Ši klaida jai leido pirmąkart susipažinti su klaidos kultūra medicinoje, apie kurią Lietuvoje girdėjusi nebuvo, ir atvėrė supratimą, kaip reikėtų į klaidas reaguoti teisingai, kad būtų sumažinta jų pasikartojimo tikimybė ateityje.
Apie visa tai gydytoja pasakojo pirmadienį Seime vykusioje Sveikatos reikalų komiteto konferencijoje „Nutylėtos sveikatos sistemos nuoskaudos“, perskaičiusi savo labai asmenišką ir atvirą nemažai diskusijų sukėlusį pranešimą „Mano klaida. Ir jos vertinimo kultūra“.
Specialybė, lemianti gyvenimą arba mirtį
L.Grauslytė apie apmaudžią klaidą, kurią daug kas būtų linkęs nutylėti, kalbėjo drąsiai ir užtikrintai. Jos tikslas buvo paaiškinti, kaip svarbu į klaidas reaguoti tinkamai.
„Aviacijoje jau seniai aišku, kad suklydus klaidos slėpti nėra prasmės, kitaip ji bus linkusi kartotis. Dabar JAV ir Vakarų Europoje atsirado supratimas, kad reikia kalbėti ir apie klaidas medicinoje“, – pradėjo pranešimą Lina.
L.Grauslytė pasirinko nelengvą kelią – tapti gydytoja anesteziologe reanimatologe. Šių gydytojų sprendimai labai dažnu atveju gali nulemti pacientų mirtį arba išgyvenimą, todėl tokią specialybę paprastai renkasi labiausiai savimi pasitikintys būsimieji gydytojai.
Didžiąją rezidentūros studijų dalį mergina atliko vienoje JK ligoninėje. Ten į ją buvo žiūrima ne kaip į tiesiog rezidentę, bet kaip į gydytoją, kuri daugumą sprendimų priimdavo savarankiškai ir atsakydavo už juos pati.
Medikė prisipažino, išvykusi į JK jautėsi užtikrinta dėl savo turimo žinių bagažo, tačiau Anglijoje netruko pajusti tam tikrų žinių stoką, tad iš pradžių knygas pirkdavusi ne vienetais, o dešimtimis. Nepaisant to, procedūras dažnai atlikdavo net geriau nei vietos rezidentai.
„Supratau: jeigu nieko nedarysiu, žmogus numirs“
Po kelių sėkmingos rezidentūros mėnesių įvyko lemtingas nutikimas. L.Grauslytės budėjimo metu į reanimacijos skyrių buvo atvežtas iš pažiūros visiškai standartinis britas pacientas – nutukęs ir turintis daug gretutinių patologijų rūkorius.
Kadangi pacientas buvo gilioje krizėje, su ryškiu kvėpavimo funkcijos nepakankamumu, jis buvo įvestas į komą. Vyro širdis dirbo nepakankamai, spaudimas irgi buvo nepakankamas, kad išliktų gyvi visi organai.
„Tai buvo priešmirtinė būklė. Supratau, kad jeigu stovėsiu ir nieko nedarysiu, tas žmogus numirs“, – pasakojo L.Grauslytė.
Rezidentė jau buvo susidūrusi su panašiomis situacijomis, tad streso jos nebekėlė. Kad suvaldytų situaciją, ji turėjo per vieną didžiųjų venų įvesti kateterį, kuris nueitų iki širdies ir tada būtų galima tiekti medikamentus širdies darbui ir tinkamam kraujo spaudimui užtikrinti.
Tai nebuvo reta procedūra ir po jos L.Grauslytė buvo tikra padariusi viską teisingai. O kadangi pacientas buvo ne jos reanimacijos skyriaus profilio, jis pervestas į kitą reanimacijos skyrių. Po budėjimo gydytoja ramia širdimi, kad buvo išgelbėta dar viena gyvybė, išėjo namo.
Klausimas, kurį visi bijo išgirsti
Tačiau kitą rytą prie gydytojas priėjo kitas intensyvios terapijos skyriuje dirbęs rezidentas ir ištarė žodžius, kuriuos, anot Linos, bijo išgirsti kiekvienas medikas.
„Jis žiūri į mane ir sako: „Pameni pacientą, kur atvežei vakar?“ Tai nežadėjo nieko gero. Niekas juk nesako: „Pameni? Tai jam gerai baigėsi“. Jei klausia, vadinasi, kažkas buvo blogai“.
Nuojauta pasiteisino. Kolega papasakojo, kad kilo sunkumų jos vakarykščiam pacientui paimant kraują, todėl kraujo mėginys paimtas iš kateterio, kurį L.Grauslytė manė įvedusi į širdį.
Bet kažkodėl paaiškėjo, kad kraujas yra arterinis. Tą patvirtino ir prijungtas elektrinis daviklis.
„Šalia venos, per kurią vedu kateterį į širdį, eina kita kraujagyslė – miego arterija, kuri suteikia kraujotaką smegenims. Aš ne tik ten įvedžiau kateterį, bet ir paleidau visus vaistus“, – dabar jau ramiai pasakojo gydytoja.
Tokios klaidos baigtys buvo galimos dvi: geriausiu atveju pacientui buvo padarytas maždaug piršto storio pažeidimas vienoje stambiausių arterijų ir todėl prireiks gyvybei grėsmingos operacijos. Blogiausiu atveju buvo sukeltas globalus vienos smegenų pusės insultas, dėl kurio grėsė mirtis.
Sunkiausia – pokalbis su šeima
L.Grauslytė, supratusi, ką padarė, jau ėmė galvoti apie deportaciją ir perspektyvą po 10 metų mokslų dirbti prekybos centro kasoje.
Tačiau jai teko susėsti ir pasikalbėti su visais intensyvios terapijos konsultantais. Iš pradžių rezidentė manė, kad dėl klaidos bus pasmerkta. Bet tik išgirdo klausimą: „Lina, kaip tu jautiesi?“
Klausimo mergina nesuprato, nes įsijungė lietuviškasis anesteziologo reanimatologo mentalitetas, kad jausmai yra tik skystablaudžiams, stojantiems į kitas rezidentūras.
Istorija tuo nesibaigė. L.Grauslytė turėjo pati iš komos pažadinti pacientą ir pažiūrėti, kokio dydžio insultą jam sukėlė. Tačiau sunkiausia buvo ne stovėti ir laukti, kol jis pabus, bet paskambinti jo šeimai, paprašyti atvykti į ligoninę ir susėdus papasakoti, kas nutiko.
„Čia nebuvo galimybės sakyti, kad įvyko komplikacija ir kažkas nutiko. Turėjau pasakyti: „Aš padariau klaidą, sukėliau pavojų ir jūsų artimasis galėjo dėl to žūti“, – prisiminė L.Grauslytė.
Šio pokalbio jauna gydytoja labai bijojo, bet artimųjų reakcija į tai, kas nutiko, buvo visiškai netikėta. Išklausę L.Grauslytės jie tiesiog suprato, kad reikės laukti, kas bus toliau.
Po šio pokalbio L.Grauslytė vėl turėjo kalbėtis su intensyvios terapijos konsultantais. Šįkart pokalbis sukosi apie tai, ką reikėtų kitąsyk daryti kitaip, kad panaši klaida nepasikartotų. Pokalbio metu buvo aptarta daugybė sprendimo būdų, kaip panašių situacijų ateityje būtų galima išvengti, o Linai rekomenduota sekantį kartą tą pačią procedūrą atlikti su šalia stovinčiu kitu kolega. Taip pasiūlyta ne dėl nepasitikėjimo ja, o dėl to, kad ji pati savimi labiau pasitikėtų.
Be to, minėta klaida, nemininti nei gydytojos, nei paciento asmens duomenų, buvo aptarta viešame visos ligoninės susitikime, kad visi medikai žinotų, jog taip gali nutikti ir iš šios klaidos pasimokytų.
Nepaisant klaidos, L.Grauslytė, kaip bijojo, deportuota nebuvo, bet dar ir buvo paaukštinta – pradėjo dirbti vienoje rotacijoje su studijas baigusiais gydytojais. Dėl Linos klaidos britai nesuabejojo jos, kaip gydytojos, kompetencija.
Nepamiršta krauju aptaškytų lubų
L.Grauslytė prisiminė ir kitą įvykį, įvykusį pirmaisiais jos rezidentūros metais Lietuvoje, kai dėl jos padarytos klaidos mirė žmogus.
„Mirtis buvo labai dramatiška. Žmogų gaivinome valandą, net lubos buvo aptaškytos krauju“, – iki šiol nepamiršo baisių išgyvenimų gydytoja, kuri neslėpė, kad tuo metu už durų laukė paciento žmona su trimis vaikais.
Vis dėlto, anot rezidentės, medikai irgi yra žmonės ir jie klysta. Svarbu, kad būtų klaidos kultūra ir iš klaidų būtų pasimokoma.
„Lietuvoje buvau auginama paprastu principu: kai rašai ligos istoriją, rašai ją prokurorui. Rašai taip, kad niekas neprisikabintų“, – sakė L.Grauslytė, o jai pritarė ir kiti konferencijos dalyviai.
Svarstys žalos be kaltės modelį
Sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga sakė, kad jau šį trečiadienį Seimo Sveikatos reikalų komitete bus svarstomas žalos be kaltės modelis, kuris skatintų pacientų ir medikų abipusį supratimą bei pasitikėjimą vieni kitais.
„Turime istorinę galimybę įdiegti klaidos kultūrą. Medicina nėra vienintelė sritis, kur klaida kainuoja žmogaus gyvybę. Tokių sričių daugybė – inžinerija, pastatų statyba, mašinų konstravimas. Bet ten niekas neturi keistos nuostatos apie tikslinį norą žmogų pribaigti“, – sakė ministras.
Seimo Antikorupcijos komisijos pirmininko pavaduotojo Dariaus Kaminsko nuomone, Lietuvos medikams ligos istoriją rašyti, „kaip prokurorui“, įpareigoja šalyje galiojantys netobuli teisės aktai.
Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos direktorė Nora Ribokienė taip pat mano, kad klaidų kultūros nebuvimą nulėmė teisės aktai, neleidžiantys medikams suklysti ir užkraunantys jiems atsakomybę už bet kokią klaidą.
Pasak N.Ribokienės, net ir kai kurių gydymo įstaigų vadovai nesugeba pripažinti akivaizdžių klaidų, nepaisant teismų sprendimų.
O Medicinos ir diagnostikos centro vadovas Laimutis Paškevičius išreiškė nuomonę, kad reikia mokytis ne tik iš klaidų, bet ir iš gerųjų patirčių, kuriomis neretai gydytojai nenori vienas su kitu dalintis, baimindamiesi konkurencijos.
