Apie tai pranešime spaudai pasakoja Respublikinės Klaipėdos ligoninės gydytoja onkochirurge Migle Stakyte – specialiste, kuri kasdien mato, kaip diagnostika realybėje virsta ne tik tyrimų grafiku, bet ir laukimu, nerimu bei sprendimų vakuumu.
– Kaip šiandien realiai atrodo moters kelias nuo pirmojo siuntimo iki galutinio sprendimo, ir kuriose vietose jis dažniausiai užstringa?
– Šiandien sistema dažniausiai atrodo taip: šeimos gydytojas išrašo siuntimą mamogramai arba moterys kviečiamos atlikti šį tyrimą pagal Krūties vėžio prevencinę programą, tuomet radiologas pateikia aprašymą – „yra pakitimų“ arba „pakitimų nėra“, o tuomet šeimos gydytojas turi spręsti, ką daryti toliau. Ir dažnai tos kompetencijos ar įrankių nepakanka, todėl vis tiek siunčia moterį pas krūtų chirurgą patikslinimui, ką su tuo pakitimu daryti.
„Odontologai pataria“: skiepai nuo Žmogaus papilomos viruso – onkologinės ligos prevencija
Jeigu pakitimų nėra, tai chirurgo konsultacijos dažniausiai ir nereikia. Bet jei aprašyme atsiranda bent menkiausia užuomina, dažnai lieka klaustukas – ir moteris stoja į eilę antrą kartą: pirmą kartą laukia tyrimo, antrą – specialistų konsultacijos. Pacientei tai reiškia du laukimus ir daug nežinomybės. Laikas tęsiasi, tai kainuoja krūvą nerimo, baimės, nemigos naktų… O atsakymo, ar ji sveika, ar ne – vis dar nėra.
Respublikinėje Klaipėdos ligoninėje atlikus mamogramas ir jose esant pakitimų, pacientės pakviečiamos papildomiems tyrimams: echoskopijai ar krūtų chirurgo konsultacijai (pagal poreikį). Registratūros darbuotojos skambina pacientėms ir suderina artimiausius vizitus, neretai net susisiekia su šeimos gydytojais dėl reikiamų siuntimų.
Susiję straipsniai
Vertinant mano praktiką, apie 90 procentų konsultacijų yra netikslinės, t. y. pasibaigia tuo, kad chirurginio gydymo nereikia. O jei pažiūrėtume, kiek moterų po konsultacijos realiai reikia operuoti ar gydyti chirurgiškai, susidaro maždaug apie 8 proc. Tai nereiškia, kad moteris atėjo „be reikalo“ – ji atėjo dėl saugumo, dėl galutinio atsakymo, kas jai yra ir ką daryti toliau. Problema ta, kad dėl tokių konsultacijų didėja eilės, ir moterims, kurioms reikia skubesnės patikros, tampa dar sunkiau patekti.
– Kodėl šeimos gydytojui taip sunku apsispręsti vien iš radiologo aprašymo po, pavyzdžiui, mamogramos tyrimo?
– Radiologai aprašo, ką mato, bet dažnai neduoda aiškios klinikinės išvados, ką daryti. O šeimos gydytojai turi labai plačią kompetencijų sritį ir ne visada gali prisiimti atsakomybę spręsti krūtų patologijos klausimus. Jiems „surištos rankos“, todėl saugiausia – nukreipti pas specialistą. Krūtų vertinimas radiologiniame kontekste labai sudėtingas. Norma gali imituoti patologiją, o patologija – normą. Riba slidi. Lietuvoje radiologų, kurie dirba tik su krūtimis, aprašo ir echoskopijas, ir mamogramas, ir magnetinio rezonanso tyrimus, yra labai nedaug. Tokių specialistų per visą Lietuvą ant rankų pirštų užtektų suskaičiuoti.
Todėl atsiranda situacija, kai echoskopijas gali atlikti daug kas, bet ne visi ryžtasi daryti išvadą. Jie sąžiningai aprašo, ką mato – o sprendimą palieka kitam.
– Neretai po mamogramos moterys gauna išvadą „tankus krūtų audinys“ ir rekomendaciją pasikonsultuoti su onkochirurgu. Ką iš tiesų reiškia ši formuluotė ir kodėl ji reikalauja papildomo vertinimo?
– Radiologinis atsakymas „tankus krūtų audinys“ nėra patologija. Dažniausiai tai jaunos ar fiziologiškai geros būklės moterys, kurių krūtyse dar vyrauja liaukinis audinys. Tačiau radiologiškai tankus audinys yra vienas didžiausių iššūkių: mamogramose ir normali liauka, ir navikas atrodo balti, todėl „baltame fone“ pastebėti „baltą darinį“ yra itin sunku.
Dėl šios priežasties, esant tankiam krūtų audiniui, radiologai dažnai rekomenduoja papildomą echoskopiją. Echoskopija veikia kitu principu – joje liaukinis audinys atrodo pilkšvas, o piktybinis navikas dažniausiai išsiskiria tamsesne spalva ir struktūra, todėl tampa geriau matomas. Dėl to „tankaus audinio“ krūtims echoskopija dažnai yra ypač vertinga.
– Kodėl krūtų diagnostikoje dažnai prireikia kelių tyrimų? Kuo mamografija nepakeičiama ankstyvai ligos diagnostikai, net ir atliekant echoskopiją, ir kodėl galutinį sprendimą dažniausiai turi priimti krūtų chirurgas?
– Skirtingi metodai „mato“ skirtingus dalykus. Nė vienas tyrimas nėra absoliutus, todėl jie papildo vienas kitą. Mamografijos reikšmė išlieka esminė pirmiausia dėl ankstyvos diagnostikos galimybių. Būtent mamogramose galime pamatyti nulinės stadijos vėžį – mikrokalcinatus, kurių echoskopija tiesiog „nemato“. Net dirbtinis intelektas echoskopiniuose vaizduose šių itin smulkių pakitimų neidentifikuoja. Todėl atrankinėse patikros programose mamografijos niekada nebus atsisakyta – jos leidžia pagauti ligą pačioje ankstyviausioje, dar kliniškai nejaučiamoje stadijoje.
Tuo tarpu echoskopija veikia kitu principu – ji leidžia geriau įvertinti audinio struktūrą, atskirti cistinius ir solidinius darinius, padeda orientuotis „tankiose“ krūtyse. Tačiau šis tyrimas labai priklauso nuo vertintojo patirties. Mamogramas gali vertinti keli radiologai, jas galima peržiūrėti pakartotinai, lyginti su ankstesniais vaizdais. Echoskopijos vaizdas yra momentinis ir daug sunkiau „perduodamas“ kitam specialistui. Todėl praktikoje echoskopija dažniausiai tampa papildomu, bet labai svarbiu tyrimu, o ne mamografijos pakaitalu.
Be to, jei moteris apčiuopia darinį, bet mamogramoje pakitimų nematyti, situacija vis tiek negali būti laikoma išspręsta. Yra onkologinių susirgimų grupė, gerai praleidžianti rentgeno spindulius, kuri nematoma mamogramose, ir netgi sunkiai matoma tiriant ultragarsu. Tokiais atvejais būtina krūtų chirurgo konsultacija, kad būtų įvertinta visa klinikinė situacija ir, jei reikia, atlikta biopsija.
Būtent todėl galutinis sprendimas daugeliu atvejų tenka krūtų chirurgui – jis vertina ne tik vaizdinius tyrimus, bet ir apčiuopą, simptomus, rizikos veiksnius bei bendrą klinikinį kontekstą. Krūtų diagnostika yra ne vieno tyrimo, o nuoseklaus vertinimo procesas, kurio tikslas – nepraleisti ligos tada, kai ją dar galima išgydyti visiškai.
Puikiai atsimenu vieną atvejį, kai jaunai moteriai, kuri pagal amžių dar nepatenka į patikros programas, šeimos gydytoja apčiuopė, kad krūtyje „kažkas yra“. Mamograma – „nieko nėra“, echoskopija – „nieko nėra“. Bet gydytoja nepatikėjo ir atkakliai siuntė pas specialistą. Pacientė pateko pas mane – ir taip, jai buvo vėžys. Vėliau nustatyta BRCA mutacija. Šiandien ji sveika, augina vaikus, viskas gerai. Čia istorija apie tai, kad kartais verta pasitikėti nuojauta ir klinikiniu mąstymu ne tik aklai tikėti tyrimų rezultatais.
– Kada moterims, net ir nepatenkančioms į nacionalinės krūtų patikros programą, reikia belstis pas gydytoją ir prašyti konsultacijos?
– Kai moteris užčiuopia krūtyje kokių nors darinių, pačios moterys dažnai įvardija – „ryžį“, „žirnį“, „pupą“, „riešutą“. Užčiuopus bet kokį guziuką, tikrai reikėtų kreiptis į šeimos gydytoją. Idealu, jei gydytojas galėtų apčiuopti ir įvertinti, ar darinys kietas, ar elastingas, bet tai ne visada įvyksta.
Taip pat svarbi šeiminė anamnezė: jei giminėje kelios kartos sirgo krūties vėžiu, verta pradėti stebėseną anksčiau. Jaunesnėms dažnai pakanka echoskopijos, bet 40+ ar 50+ jau būtina rimčiau vertinti ir stebėti nuosekliai.
Ir, žinoma, jei mamogramoje ar kituose tyrimuose aprašomi pakitimai.
– Dažnai moterys išsigąsta padidėjusių limfmazgių pažastyje. Ar tai visada susiję su krūtimis?
– Dažniausiai – ne. Limfmazgiai gali padidėti dėl pažastų depiliacijos, manikiūro ar kitų procedūrų metu padarytų smulkių žaizdelių plaštakose ar rankose, infekcijų, net skiepų. Taip pat yra kraujo ligų, pavyzdžiui, limfomos. Be to, liesoms moterims limfmazgiai net ir normalūs gali būti lengvai apčiuopiami ir atrodyti didesni.
Tačiau pasitaiko ir taip, kad krūtyje pakitimas būna itin mažas, o pirmiau užčiuopiami limfmazgiai. Nors dažniau, jei onkologinė liga jau išplitusi į limfmazgius, moteris jaučia ir kitus pokyčius: tokius kaip krūties tinimą, didėjimą.
– Kokią žinutę norėtumėte pasiųsti moterims?
– Geriau ateiti be reikalo, negu neateiti su reikalu. Tik, žinoma, dėl tų „bereikalingų“ vizitų eilės didėja – ir tai yra sistema, kurią reikia tvarkyti.
O moterims – svarbiausia nemėginti išbūti vienoms su baime. Jei užčiuopiate gumbelį, jei pasikeitė krūtis, jei kažkas kelia nerimą, ieškokite aiškaus atsakymo.
– Kaip sprendžiamas eilių klausimas – ar visos pacientės laukia vienodai, ar yra numatyta prioritetinė tvarka moterims su rimtais nusiskundimais ar patvirtinta diagnoze?
– Kalbant apie eiles, svarbu atskirti prevencinę patikrą nuo situacijų, kai yra aiškūs simptomai ar jau nustatyta onkologinė diagnozė. Moterims, kurios kreipiasi profilaktiškai, neturėdamos nusiskundimų, konsultacijos gali tekti laukti apie pusę metų ar gerokai ilgiau – tai susiję su dideliu besitikrinančiųjų srautu ir ribotais specialistų resursais. Tačiau tais atvejais, kai moteris turi rimtų nusiskundimų, apčiuopiamą darinį ar jau patvirtintą onkologinę ligą, Respublikinėje Klaipėdos ligoninėje formuojamas „žaliasis koridorius“. Tokiais atvejais pacientės nukreipiamos prioritetine tvarka ir pas specialistą patenka per kelias savaites. Šis diferencijavimas būtinas tam, kad diagnostika ir gydymas nebūtų atidėliojami toms, kurioms laikas yra kritiškai svarbus.