Ne paslaptis, kad vieni svarbiausių rizikos susirgti ŠKL veiksnių yra aukštas kraujospūdis, didelė mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C), žmonių neretai vadinamo bloguoju cholesteroliu, koncentracija kraujyje ir rūkymas.
Kaip portalui lrytas.lt sakė Lietuvos kardiologų draugijos prezidentas profesorius Rimvydas Šlapikas, cholesterolio gydymui buvo skirtas ypač didelis dėmesys šiemet Paryžiuje penkias dienas vykusiame Europos kardiologų draugijos kongrese – didžiausiame ir gausiausiai Senojo žemyno širdies ligų specialistų lankomame renginyje.
Profesorius atkreipė dėmesį į tai, kad kardiologams iškelti nauji ambicingi tikslai – dar labiau sumažinti MTL-C koncentraciją pacientų kraujyje, skiriant didesnes efektyviai tai padedančių padaryti vaistų – statinų dozes. Deja, Lietuvos rodikliai, mažinant cholesterolio koncentraciją statinais yra vieni prasčiausių, nors sergamumas ŠKL ir mirštamumas nuo jų yra viena didžiausių mūsų šalies gyventojų problemų.
Apie tai bei apie kitas ŠKL diagnostikos ir gydymo naujoves, pristatytas šiemet Europos kardiologų draugijos kongrese, kalbėjomės su Kauno klinikų Kardiologijos klinikos profesoriumi, Lietuvos kardiologų draugijos prezidentu Rimvydu Šlapiku.
– Profesoriau, Europos kardiologų draugijos kongresas, kuriame neseniai lankėtės, yra vienas didžiausių širdies specialistams skirtų renginių. Kuo jis ypatingas ir svarbus gydytojams ir pacientams?
– Širdies ir kraujagyslių ligas galima įsivaizduoti kaip visą gyvenimą besitęsiantį procesą – nuo rizikos veiksnių, tarp kurių gali būti ir nepalanki genetika, lėtai, o kartais, beje, ir pakankamai greitai besivystančių ar, kas blogiausia, visai simptomų nesukeliančių širdies raumens, vožtuvų, kraujagyslių ligų iki ūmių būklių, tokių, kaip infarktas ir insultas, kurios, deja, daugeliu atveju ligos eigą pakreipia pacientui labai nepalankia linkme.
Laikotarpis iki pasireiškiant ligos simptomams gali būti pakankamai ilgas ir mes, kardiologai, galime įsiterpti bet kurioje šio tęstinio proceso dalyje. Be abejo, kuo anksčiau tai padarome, tuo geriau.
Kasdien viso pasaulio mokslininkai ir gydytojai pateikia gausybę faktų, diagnostikos ir gydymo naujovių mums žinomuose ir mažiau žinomuose šaltiniuose: moksliniuose žurnaluose, nesuskaičiuojamoje gausybėje interneto puslapių. Būtina ramiai ir drąsiai priimti tas naujienas, nebijoti keistis ir, be abejo, klausytis, kalbėti, diskutuoti.
Puiki vieta tai padaryti – Europos kardiologų draugijos kongresas – didžiausias ir lankomiausias renginys, skirtas gydytojams kardiologams, beje, pritraukiantis ir nemažai kitų specialybių gydytojų. Šias metais buvo pasiektas absoliutus rekordas – į kongresą atvyko 32 tūkst. 500 medicinos darbuotojų.
Kiekviename kongrese Europos kardiologų draugijos (EKD) prezidentas suformuluoja savo požiūrį. Pernai buvo palinkėta labiau atsigręžti į pacientą, bendravimą su juo, atsakyti į jam rūpimus klausimus, išsklaidyti jo baimes. Dabartinės EKD prezidentės profesorės Barbaros Casadei moto – Sveika širdis ir sveikos kraujagyslės visiems žmonėms. Atsigręžkime ir eikime į pasaulį. Be abejo, abu požiūriai yra teisingi ir svarbūs.
– Koks šiuo metu yra sergamumas ŠKL ir mirštamumas nuo jų? Gal kongrese buvo pranešta gerų žinių?
– Deja, širdies ligų mes dar neįveikėme. Išsivysčiusiose šalyse daugelį metų džiaugėmės nuosekliu mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažėjimu. Tačiau pastaraisiais metais šis procesas sulėtėjo.
Nerimą kelia tai, kad besivystančiose šalyse, kur žmonės dažniau mirdavo nuo infekcinių ligų, pradėjo augti mirčių nuo ŠKL skaičius. Kai kuriose išsivysčiusiose Vakarų šalyse mirštamumas nuo vėžio lenkia mirštamumą nuo širdies ligų. Visgi širdies ir kraujagyslių ligos daugelyje šalių išlieka didžiausia problema. Vien tik pernai Europos Sąjungos šalyse užregistruota virš 11 milijonų naujų širdies ir kraujagyslių ligų atvejų. Žinant Jungtinių Tautų rezoliucijos nuostatas iki 2025 metų sumažinti mirštamumą nuo ŠKL 25 proc. ir vertinant dabartinę situaciją, aišku, kad kardiologų laukia nelengvi darbai.
– Kaip įmanoma kuo tiksliau nustatyti paciento riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis? Ar yra diagnostikos naujovių?
– Juokaujama, kad nėra sveikų žmonių, yra tik nepakankamai ištirti.
Paprastai besimptomį pacientą mes tiriame pagal profilaktikos programos protokolą: įvertiname tradicinius rizikos veiksnius – kraujospūdį, cholesterolio, cukraus koncentraciją kraujyje, žalingus įpročius, uždegimo žymenis, o esant didelei ŠKL rizikai, atliekame fizinio krūvio mėginį, širdies echoskopiją, ieškome aterosklerozės plokštelių kaklo miego arterijose. Neradę jokių pakitimų, išleidžiame tokį žmogų namo, bet pasitaiko, nors ir retai, kad šis po savaitės atsiduria intensyvios terapijos skyriuje dėl miokardo infarkto. Veikiausiai tai yra nelabai didelės aterosklerozinės plokštelės, kurios įprastais tyrimo metodais surasti neįmanoma, plyšimo rezultatas.
Kongrese buvo pateikta įrodymų, kad, pasitelkus sudėtingus radiologinius ir branduolinius tyrimus, galima nustatyti visose organizmo kraujagyslėse esančias aterosklerozines plokšteles. Dar daugiau – išmatuoti jų temperatūrą, nustatyti uždegiminius pokyčius, t.y. polinkį plyšti ir sukelti arterijos spindžio užsidarymą. Tačiau šiandien dar nėra aišku, kaip šie radiniai keistų mūsų gydymo taktiką, reikalingi papildomi klinikiniai tyrimai.
Tai – žingsniai į tiksliąją mediciną. Tokie sudėtingi tyrimai kartais sumažina nustatytąją riziką. Pavyzdžiui, kompiuterinės tomografijos metodu ištyrę ŠKL dar nesergantį, bet, tarkime, dėl aukštos cholesterolio koncentracijos ir aukšto kraujospūdžio į padidintos rizikos grupę patenkančio paciento širdies kraujagysles ir neradę ten kalcio, kuris gali būti aterosklerozinės plokštelės dalis, galime svarstyti, ar verta jam skirti cholesterolio gydymą vaistais.
– Dauguma žmonių, paklausti, kas sukelia širdies ligas, atsakytų daugiau ar mažiau teisingai: padidėjusi cholesterolio koncentracija, aukštas kraujospūdis, rūkymas. Gal atsirado ir naujų rizikos veiksnių?
– Žinoma. Pavyzdžiui elektroninės cigaretės. Jos reklamuojamos, kaip neva mažiau žalingos ir padedančios atsisakyti rūkymo. Tačiau šios cigaretės rinkoje yra per trumpai ir jų ilgalaikis žalingas poveikis sveikatai dar nežinomas, nors jau pasirodo pirmosios publikacijos apie jų sukeliamas mirtinas plaučių ligas. Ar jos padeda atsisakyti rūkymo? Įprastų cigarečių – taip, tačiau beveik visi rūkaliai, kaip rodo pirmieji tyrimai, taip ir lieka šių pakaitinių tabako gaminių vartotojais.
Ir toliau plačiausiai svarstoma apie tokius rizikos veiksnius, kaip cholesterolis, kraujospūdis ir cukrinis diabetas. Daugelį metų buvo įdomu stebėti cholesterolio, gliukozės koncentracijų ir kraujospūdžio mažinimo tikslų kitimą. Manyčiau, seniausiai stabilizavosi cukrinio diabeto gydymo tikslai: vadinamojo glikuoto hemoglobino koncentracija, atspindinti pastarųjų 3 mėnesių gliukozės koncentracijos kraujyje kontrolę, turi būti mažiau 7 mmol/l.
Kraujospūdžio mažinimo generalinė inventorizacija įvyko pernai rudenį, pasirodžius arterinės hipertenzijos gydymo metodikoms. Vyresnių žmonių sistolinis kraujospūdis turėtų būti 130-140 mmHg, o diastolinis – mažesnis nei 90 mmHg. Jaunesniems pacientams sistolinsis kraujospūdis turėtų būti tarp 120-130 mmHg, o diastolinis – mažesnis negu 80 mmHg, jeigu šie asmenys, esant tokiam kraujospūdžiui, jaučiausi gerai. Beje, kaip rodo tyrimai, mažesnis, negu 120 mmHg sistolinis kraujospūdis gali būti žalingas.
Žiniasklaidoje, o kartais ir moksliniuose renginiuose galima išgirsti terminą „lipitenzija“. Tai vaizdingas naujadaras, reiškiantis, kad pacientui nustatytas lipidų apykaitos sutrikimas ir arterinė hipertenzija. Šis labai nepalankus duetas nustatomas daugeliui vyresnių žmonių. Britų mokslininkai, pasinaudoję savo didžiulėmis pacientų genetinėmis duomenų bazėmis (vadinamaisiais biobankais), nustatė, kad pacientai, kurie turi genetiškai nulemtą mažesnį kraujospūdį ir mažesnę cholesterolio koncentraciją, žymiai rečiau serga širdies ir kraujagyslių ligomis, nei aukštesnio kraujospūdžio ir cholesterolio turėtojai.
Šie faktai mus įtikina, kaip svarbu kontroliuoti abu rizikos veiksnius. Dėl to puiku, kad rinkoje atsiranda vaistų derinių vienoje tabletėje, kurie mažina tiek kraujospūdį, tiek cholesterolio koncentraciją.
– Vienas svarbiausių ŠKL rizikos veiksnių – per didelė vadinamojo blogojo cholesterolio koncentracija kraujyje. Ar yra naujovių cholesterolio koncentracijos mažinimo srityje?
– Cholesterolio gydyme akivaizdūs labai ženklūs pokyčiai. Jie įvardinti naujosiose dislipidemijos gydymo rekomendacijose. Anksčiau moksliškai buvo kalbama apie vadinamąją cholesterolio hipotezę, tai yra, apie tai, kad padidėjusi cholesterolio koncentracija sukelia arterijų aterosklerozę ir jų susiaurėjimą. Šiandien apie jokią cholesterolio hipotezę jau nebekalbama. Turime neginčijamų įrodymų, kad pagrindinis aterosklerozę lemiantis veiksnys yra vadinamasis blogasis, tai yra mažo tankio lipoproteinų cholesterolis (MTL-C), kurio koncentraciją būtina sumažinti, keičiant gyvenseną ir, esant reikalui, skiriant cholesterolio koncentraciją mažinančius vaistus.
Sumažėjo vadinamos tikslinės blogojo cholesterolio koncentracijos, iki kurių sumažinus cholesterolio kiekį kraujyje, ženkliai sumažėja rizka susirgti aterosklerozinėmis ŠKL. Į didžiausią rizikos grupę patenkantiems pacientams (jau sergantiems širdies vainikinių arterijų liga, infarktu, insultu, sunkios eigos cukriniu diabetu, esant ženkliai sutrikusiai inkstų veiklai), MTL-C koncentraciją reikia sumažinti iki mažiau nei 1,4 mmol/l (anksčiau tikslas buvo, kad tokių pacientų MTL-C koncentracija būtų mažesnė nei 1,8 mmol/l), o statinus (tai yra efektyvius cholesterolio koncentaciją mažinančius vaistus) jau vartojantiems pacientams, kuriems vis tiek dažnai kartojasi infarktai arba insultai, MTL-C koncentraciją svarbu sumažinti iki mažiau nei 1 mmol/l.
Šie ambicingi uždaviniai keičia gydymo schemas – dabar pacientams reikės skirti ženkliai didesnes arba net didžiausias statinų dozes, neretai derinant juos su kitais cholesterolį mažinančiais vaistais – ezetimibu ir PCSK9 inhibitoriais. Lietuvos gydytojams tai nemažas iššūkis, nes ir dabar, kaip rodo Europoje vykdomi cholesterolio gydymo efektyvumo tyrimai, mūsų šalis pagal cholesterolio koncentracijos mažinimo statinais rodiklius yra viena labiausiai atsiliekančių.
– Kokios to priežastys?
– Galbūt retsykiais spaudoje pasirodančios publikacijos apie cholesterolio teikiamą naudą ir tokių vaistų cholesteroliui gydyti, kaip statinai, žalą.
Taip, tiesa, kad cholesterolis mūsų organizmui reikalingas, o jam reguliuoti būtini vaistai gali sukelti pašalinių reiškinių. Taip pat, kaip ir kraujospūdžiui ar cukraus koncentracijai kraujyje reguliuoti vartojami vaistai teoriškai labai retai gali sukelti pašalinių reiškinių. Tačiau vartodami šiuos vaistus pacientai tų pašalinių reiškinių kažkodėl nesureikšmina.
Labai atsakingai galiu tvirtinti, kad visi vaistai (taip pat ir statinai), esantys mūsų rinkoje, vaistų kontrolės tarnybų įvertinti kaip saugūs, o gydytojai pacientams juos skiria pagal griežtai nustatytas indikacijas. Skatinčiau pacientus atsiriboti nuo internete skleidžiamos klaidingos informacijos ir pasitikėti gydytojais, kurie jums užtikrins saugų cholesterolio mažinimą vaistais.
– Dažnos patologijos Lietuvoje yra dislipidemija ir hipertenzija. O kokios yra kitos svarbios būklės, kurias svarbu gydyti?
– Šie du rizikos veiksniai – dislipidemija ir hipertenzija – sukelia daug neigiamų pokyčių žmogaus širdyje ir kraujagyslėse: širdies ertmių išsiplėtimą, širdies vainikinių arterijų susiaurėjimą, insulto, miokardo infarkto išsivystymą, ritmo sutrikimus, pvz. prieširdžių virpėjimą.
Šiose situacijose savo darbą dirba aterosklerozės partneris – trombas. Jis gali atsirasti širdies vainikinėje kraujagyslėje (tada galima tikėtis infarkto), širdies ertmėje - prieširdyje (tada gręsia insultas arba plaučių arterijos užsikimšimas).
Todėl vaistų, kurie perspėja krešulių susidarymą, vartojimas yra be galo svarbus. Kalbame apie dvi šių vaistų kartas. Vyresnės kartos vaistai – aspirinas ir varfarinas. Juos saugiai galime vartoti ir toliau. Tačiau kardiologų konferencijoje pateikti tyrimų duomenys mus sulaiko nuo aspirino skyrimo, jeigu nėra širdies vainikinių arterijų ligos (arterijos užsikimšimo ar infarkto), taigi savigyda aspirinu, sergant, pvz. arterine hipertenzija ar cukriniu diabetu, tikrai nereikalinga.
Tiesa, jeigu pacientas serga cukriniu diabetu ir turi labai didelę riziką susirgti ŠKL, kai kurias atvejais gydytojas gali skirti tokiam pacientui aspirino. Kita vertus, jei sergate prieširdžių virpėjimu, aspirino jums tikrai nepakaks, reikės galingesnių medikamentų – varfarino arba naujos kartos antikoaguliantų.
Gera žinia – naujųjų antikoaguliantų arsenalą papildė dar vienas vaistas, edoksabanas, tad turėsime didesnį jų pasirinkimą. Neretai pacientams tam tikrą laiką tenka vartoti du arba net tris krešumą mažinančius vaistus, kurie didina kraujavimo riziką. Todėl dabar bandoma (ir, atrodo, sėkmingai) surasti saugiausius vaistų derinius, naudoti mažesnį vaistų kiekį, trumpinti dvigubo ar trigubo vaistų derinio skyrimo laiką.
– Minėjote, kad ŠKL yra glaudžiai susijusios su kita grėsminga liga – cukriniu diabetu.
– Prieš 15 metų vienoje Amerikos kardiologų konferencijoje cukrinis diabetas buvo įvardintas, kaip širdies liga. Žinoma, moksliškai tai nėra tiesa, tačiau šia vaizdinga metafora norėta parodyti, kaip tampriai šios dvi ligos susiję. 50 proc. pacientų, sergančiųjų cukriniu diabetu, miršta nuo ŠKL. Cukriniu diabetu sergantys pacientai turime daugiau problemų dėl labiau išplitusios aterosklerozės, inkstų, kitų svarbių organų veiklos sutrikimo.
Tačiau šiemet Paryžiuje vykusiame kongrese buvo pristatyti nauji vaistai cukriniam diabetui gydyti – SGLT 2 inhibitoriai, kurie ne tik mažina cukraus koncentraciją kraujyje, bet ir efektyviai apsaugo nuo širdies ir kraujagyslių ligų.
– Dabar daug kalbama apie skaitmeninę mediciną. Kiek toli ji pažengusi kardiologijoje? Ar ji taikoma praktiškai?
– Šiemet daug pranešimų buvo skirta būtent skaitmeninei medicinai. Tai nėra ateitis, tai jau dabartis, tik mes patys neįvardiname, pavyzdžiui, elektroninių ligos istorijų ar elektroninio recepto išrašymo kaip skaitmeninės medicinos.
Plačiąją prasme medicina naudojasi visos skaitmeninės industrijos pasiekimais – „didžiaisiais duomenimis“ (angl. „big data“), debesų kompiuterijoje laikoma ir apsaugota informacija, simuliacijos prietaisais, robotika,dirbtiniu intelektu ir kt. Didelė dalis skaitmeninės medicinos yra sukelta į išmaniuosius prietaisus. Tai pulso, temperatūros, net emocijų lygmens matuokliai.
Labai praktiškas, mano nuomone, yra neprognozuojamai pasikartojančių aritmijų „gaudymas“ išmaniuoju telefonu – pajutus simptomus prietaisu galima užrašyti elektrokardiogramą. O juk kai kurių aritmijų nustatymas yra gyvybiškai svarbus.
Tačiau esama ir paradoksalių situacijų. Pavyzdžiui mobiliojo prietaiso „AppleWatch“ programėlė neblogai atpažįsta prieširdžių virpėjimą, kurio laiku nediagnozavus ir nevartojant kraujo krešumą mažinančių vaistų, širdyje gali susidaryti ir nukeliauti į smegenis arba plaučius krešulys bei sukelti gyvybei pavojingas komplikacijas. Tačiau šis prietaisas nėra įvardintas, kaip medicininis ir juo nustatyta diagnozė negali būti vertinama diagnostikoje.
O pabaigai pabandykite įsivaizduokite savo rytą skaitmeninės medicinos eroje: ryte prie kriauklės stojatės ant svarstyklių, kurios išmatuoja ne tik jūsų svorį, bet ir kojų kraujotaką, plaunantis rankas čiaupe esantys davikliai įvertina jūsų kūno temperatūrą, cukraus, cholesterolio koncentraciją kraujyje, pulso dažnį, veidrodyje atsiranda priminimas apie rytinę suvartotiną vaistų dozę (arba jūsų sutuoktinio gimtadienį, kas yra nemažiau svarbu), įvertinama jūsų veido išraiška ir emocinė būklė ir galbūt net pasiūloma tą dieną likti namie. Primenu, kad svarstyklės, kriauklė, čiaupas ir veidrodis yra ne vienintelė vonios atributika, todėl, naudojantis kita vonios kambario technika, tad tyrimus galima tęsti.
Jei rimtai – skaitmeninės technologijos turėtų būti naudojamos siekiant gydytojus išlaisvinti nuo administracinių reikalų ir suteikti jiems galimybę visą dėmesį skirti tik pacientams, padėti stebėti jų sveikatos būklę visą parą. Jos leis pačiam pacientui labiau pasirūpint savimi, lanksčiau bendrauti su savo gydytoju.
