Rekomendacijos lieka popieriuje
Vilniaus Universiteto profesorė Natalja Istomina pabrėžia, kad personalizuota ir individualizuota medicina – dažnai painiojamos, bet skirtingos sąvokos.
Personalizuota medicina – prevencija, diagnostika ir gydymas pritaikomi pacientų subgrupėms pagal bendrus bruožus: genetinius, molekulinius, klinikinius, gyvenimo būdo.
Individualizuota medicina – sveikatos priežiūra pritaikoma vienam unikaliam asmeniui, atsižvelgiant į genetinį, biologinį, gyvenimo būdo, aplinkos, psichosocialinių veiksnių kontekstą bei asmenines vertybes.
„Personalizuotos medicinos mes turime daugiau, o individualizuotos medicinos prieinamumas yra labai ribotas“, – pastebi N.Istomina.
Pasak jos, Vilniaus universiteto ir Mykolo Romerio universiteto mokslininkai yra pateikę tyrimais pagrįstus siūlymus dėl individualizuotos medicinos, bet jie sunkiai skinasi kelią į klinikinę praktiką.
„Individualizuota medicina faktiškai prieinama tik tada, kai su žmogumi dirba šeimos gydytojas. Jis geriau pažįsta pacientą, žino visas jo problemas. Bet kalbant apie ambulatorines, antrinio ir tretinio lygmens paslaugas, individualizavimas dažniausiai išnyksta“, – sako N.Istomina.
Kartais kelią užkerta ir teisės aktai
Profesorės teigimu, individualizuotai medicinai įdiegti pirmiausia svarbi ne įranga ar brangūs vaistai, o gydytojų pasirengimas.
„Mūsų universitetuose niekas nemoko tos individualizuotos medicinos. Yra bendri dalykai ir po 6 metų studentas išeina su žiniomis, kurias gilins rezidentūroje. Požiūris į pacientą, bendradarbiavimas, jo įtraukimas į gydymo procesą – dalykai, apie kuriuos kalbame praktiškai nuo Nepriklausomybės laikų. Bet parodykite, kurioje vietoje dabar pacientas yra įtraukiamas į sprendimų priėmimą? Lietuvoje to beveik neturime.
Pacientas labiausiai įtraukiamas tokiose šalyse kaip Švedija, Suomija, Norvegija, kur individualizuota priežiūra yra iškelta pakankamai aukštai.
Kalbant apie sergančius lėtinėmis ligomis, paliatyvią priežiūrą – būtent čia ypač svarbus individualizuotas požiūris į pacientą, jam pritaikyto gydymo ir slaugos paskyrimas“, – akcentuoja N.Istomina.
Ji priduria, kad į individualizuotos medicinos procesą turėtų būti įtraukti ir šeimos gydytojo komandos nariai. Šios paslaugos kainą visų pirmą sudaro specialistų laikas, tačiau reikalingi ir diagnostiniai pajėgumai.
Be to, medikus apriboja algoritmai, kartais net ir teisės aktai.
„Pavyzdžiui, gydytojas iš karto žino, kad pacientui bus veiksmingas tik konkretus vaistas. Bet visų pirma jis turi skirti medikamentą iš kompensuojamųjų vaistų sąrašo. Ir tik tada, kai laikas parodys, kad vaistas netinka, jis galės paskirti kitą, tą veiksmingą. Taigi, pasitaiko atvejų, kai individualizuota priežiūra ribojama teisės aktais“, – sako N.Istomina.
Keičia vėžio gydymą
Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacijos (POLA) direktorė Neringa Čiakienė sako, kad individualizuotos ir personalizuotos medicinos sąvokas kiekvienas supranta skirtingai – tiek pacientai, tiek gydytojai.
„Specialistai dažnai turi omenyje individualizuotą gydymą, paremtą genetiniais tyrimais, inovatyviais metodais ir vaistais. O pacientas, būna, galvoja, kad personalizuotas gydymas yra, kai dėmesys skiriamas man asmeniškai.
Konferencijose apie tai kalbama kaip ateities gydymą, bet apvalaus stalo diskusijose sutariama, kad jau dabar dalis onkologinių pacientų gauna individualizuotą gydymą. Pavyzdžiui, ištiriamas naviko genetinis profilis ir parenkamas geriausią atsaką suteiksiantis gydymas, kuris net eigoje gali būti peržiūrėtas ir modifikuotas“, – pasakoja N.Čiakienė.
Ji pastebi, kad onkologiniai pacientai socialinių tinklų grupėse dalinasi savo patirtimis apie gydymo veiksmingumą, savijautą, šalutinius poveikius. Tačiau individualizuotos medicinos pažadas – prisitaikoma prie kiekvieno atvejo, tad ir rezultatai bus skirtingi.
„Vaisto poveikis priklauso nuo individualaus organizmo. Nereikia pamiršti šalia vartojamų vaistų, galimų sąveikų. Ne veltui, visur būna prierašas, kad dėl individualios situacijos būtina pasitarti su gydytoju arba vaistininku“, – akcentuoja N.Čiakienė.
Pacientas pasiklysta informacijos sraute
Kitas pavyzdys – dėl prostatos vėžio vyrams rekomenduojama tirtis nuo 50 metų, bet jei yra paveldimumo rizika – sirgo tėtis, brolis – tirtis reikia nuo 45 metų.
POLA direktorė pasakoja, kad biopsijos tyrimų rezultatų vieni sulaukia per kelias savaites, o kitais atvejais tai užtrunka ir 3 mėnesius, net pusmetį.
„Todėl svarbi individuali prieiga, kad žmogui būtų išaiškinta, kas vyksta. Pavyzdžiui, jei pirminiai tyrimai užtrunka, vadinasi jie parodė netipinę situaciją, ieškoma detalesnių atsakymų, reikės parinkti labiau adaptuotą gydymą, standartizuotas netiks.
Deja, visuomenės sveikatos raštingumas yra labai žemas. Dėl to žmonėms yra sunku susigaudyti, jie iš nuotrupų bando susidėlioti vaizdą. Natūralu, nerimas yra stiprus, lūkestis – pats didžiausias. Tikimasi, kad bus pasiūlytas geriausias įmanomas gydymas.
Bet pastebime, kad nei gydytojai turi laiko su kiekvienu pacientu detaliai pasikalbėti, tiek pacientas nepajėgus visos informacijos aprėpti. Todėl svarbus pacientų ir gydymo įstaigų bendradarbiavimas“, – pasakoja N.Čiakienė.
Valdžios pažadai neatitinka sprendimų?
Ji atkreipia dėmesį, kad Vyriausybės programoje personalizuota medicina įvardyta tarp prioritetų. Tačiau priimami sprendimai ne visada atitinka deklaruotus tikslus.
„Gydymas visiems turi būti vienodas. Priemokos negalimos, nes geresnės gydymo kokybės apibrėžti neįmanoma. Taip sumenkinamos personalizuotos medicinos galimybės ir poreikis.
Tai susiveda ir į specialiai parinktą vaistą, ir medicinos pagalbos priemonę, ir specifinį ištyrimo metodą... Jeigu valstybė nepajėgia už viską sumokėti, tai žmogui turėtų būti išaiškinta, už ką jis gali susimokėti.
Dabar judama link konsensuso, kad bus atskiras sąrašas, ko valstybė „neišveža“ personalizuotai nupirkti, o standartizuotas gydymas netinka“, – pastebi N.Čiakienė.
Individualizuotos medicinos teisinės ištakos
Gyvybės mokslų teisės ekspertas Andrej Rudanov pažymi, kad individualizuotai medicinai nacionaliniai teisės aktai skiria labai daug dėmesio. Antai, šiuo metu yra virš 80 galiojančių norminių aktų – nuo ilgalaikių strategijų, pažangos planų, įstatymų ir Vyriausybių programų iki Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų, kuriuose vienaip arba kitaip paliečiama individualizuota medicina ir individualus požiūris į pacientą
„Individualizuotos medicinos požymių galime atrasti dar 1994–1996 metų Lietuvos įstatymuose – Sveikatos sistemos įstatyme ir Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme, – sako ekspertas – Šie įstatymai nustato a) asmens sveikatos priežiūros priimtinumą, prieinamumą ir tinkamumą; b) žmogaus laisvę pasirinkti kuo geresnės sveikatos sąlygas, c) paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (jų teikime akcentuojami paciento poreikiai bei lūkesčiai) bei d) teisę į informaciją, jos išsamumą ir pritaikomumą konkretaus paciento atvejui (įskaitant teisę į antrą nuomonę). Tai reiškia, kad atkūrusi Nepriklausomybę Lietuva nuo pat pradžių siekė individualaus požiūrio į pacientą, jam teikiamas paslaugas, jų pritaikymą kiekvieno unikalaus paciento poreikiams ir tai įdėjo į sveikatos sistemos teisinio reguliavimo pagrindus.“
A.Rudanov pažymi, kad pagal šiuo metu galiojantį teisinį reguliavimą, būtinumas užtikrinti individualizuotas sveikatos priežiūros paslaugas pacientams ir pareiga taikyti individualizuotą požiūrį į paciento diagnostiką bei gydymą tiesiogiai įtvirtinti tokiose srityse kaip pirminė sveikatos priežiūra, psichikos sveikata, akušerija ir ginekologija, onkologija, cukrinis diabetas, išsėtinė sklerozė, reabilitacija ir retos būklės bei ligos. Kitose klinikinėse srityse taip pat yra reikalavimų užtikrinti individualizuotą požiūrį, diagnostiką bei gydymą, tačiau šie reikalavimai nėra įtvirtinti atskiruose teisės aktuose, o kyla iš bendrų normų.
Individualumas vs pakankamumas
Tačiau nepriklausomai nuo galiojančių teisės aktų ir to, kad dalis reikalavimų galioja Lietuvoje dvidešimt ir daugiau metų, individualizuota medicina gana sunkiai ir lėtai skinasi kelią. Anot A.Rudanov, šis paradoksas turi gana paprastą ir logišką paaiškinimą.
„Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas ir iš jo kylantis teisinis reguliavimas nustato ypatingai aukštus teikiamų paslaugų (tiek diagnostikos, tiek gydymo) standartus. Šie standartai siejami su šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygiu, gerąja patirtimi, paciento individualiais poreikiais bei jo lūkesčiais, kurie turi būti patenkinti arba viršyti. Šiuos kokybės standartus išplėtojo, išaiškinimo ir fundamentaliai sustiprino Lietuvos teismai, konstatavę, kad sveikatos priežiūros paslaugoms yra taikomi padidintos atsakomybės ir rūpestingumo standartai, paremti aukščiausio lygio sveikatos priežiūros paslaugų koncepcija (kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų samprata).“ – pažymi ekspertas. – „Būtent apie šias paslaugas ir jų prieinamumą pacientams įprastai pasisako politikai, Sveikatos apsaugos ministerija ir Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie SAM, kuri kontroliuoja teikiamų medicininių paslaugų kokybę.“
„Tačiau kai prasideda kalba apie medicininių paslaugų finansavimą PSDF biudžeto lėšomis, į paviršių kyla visai kita doktrina. – atkreipia dėmesį A.Rudanov. – Ir ši doktrina grįsta ne individualizuotu požiūriu į pacientą, jo poreikius arba lūkesčius; jos pagrindas – pragmatiškas valstybės sprendimas, kalbantis apie pakankamai gerą arba kliniškai pakankamą sprendimą (angl. „good enough“). „Good enough“ gydymo apmokėjimo strategija reiškia, kad valstybė PSDF biudžeto lėšomis finansuoja ne pačias pažangiausias, efektyviausias ir brangiausias paslaugas, priemones, vaistus ar technologijas, o finansuoja tas, kurios yra pakankamos, saugios ir efektyvios, kad užtikrintų pagrindinius, o ne individualizuotus, paciento sveikatos poreikius. Tai nėra prastesnės kokybės ar neatsakingo gydymo finansavimas. Tai tiesiog pragmatiškas sprendimas, kai siekiama užtikrinti prieigą prie sveikatos priežiūros paslaugų, atsižvelgiant į ribotus biudžeto išteklius ir būtinybę subalansuoti paslaugų kokybę bei prieinamumą ir finansavimo sistemos tvarumą. Būtent šį strategija tapo bazinių kainų skaičiavimo, giminingų diagnozių grupių taikymo bei dabartinių sutarčių su VLK sudarymo pagrindu.“
Verčiant į paprastą kalbą:
– individualumas (ir jį nulėmę Sveikatos sistemos įstatymas, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, kiti teisės aktai, teismų praktika bei ilgus metus formuojami pacientų lūkesčiai) reiškia, kad 10 iš 10 pacientų turi būti suteiktos maksimaliai individualiai parinktos ir pritaikytos paslaugos.
– pakankamumas (nulemtas Sveikatos draudimo įstatymo, valstybės pareigų vykdymo ir PSDF biudžeto (ne) pakankamumo) reiškia, kad geriau apmokėti 30 kliniškai pakankamai gerų sprendimų, negu 10 visiškai individualizuotų. Užtikrinta bazinė, ne individualizuota, kokybė, tačiau platesniam pacientų ratui.
Tai ko iš tikrųjų gali tikėtis pacientas?
„Klinikine prasme – sako gyvybės mokslų teisės ekspertas – pacientas gali tikėtis individualizuotų, į pacientų poreikius ir lūkesčius orientuotų paslaugų, kurios turi būti suteiktos pagal naujausius šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygio pasiekimus ir gerąją patirtį. Tačiau šios paslaugos neprivalo būti pilnai apmokamos PSDF biudžeto lėšomis. Tai reiškia, kad dabartiniu metu už individualizuotas sveikatos priežiūros paslaugas iš paciento gali būti paprašyta priemokos, kurią pacientas sumokėtų pats, ar panaudodamas savanoriško (papildomo) sveikatos draudimo lėšas, arba įveiklindamas kitus finansinius šaltinius.
Jeigu pacientas nenorėtų prisimokėti ir pageidautų gauti tik PSDF biudžeto lėšomis apmokamas paslaugas, jis pretenduoja ne į individualizuotas, o į pakankamas sveikatos priežiūros paslaugas.“
„Pagrindinis iššūkis, su kuriuo susiduria visi sveikatos sistemos dalyviai – pacientai, gydytojai, įstaigos ir kontrolės institucijos – kad kiekvienai sveikatos priežiūros paslaugai nėra parengtas vieningas šalies lygiu galiojantis kliniškai pakankamo sprendimo (angl. „good enough“) standartas. O tai ir lemia ginčus ir debatus, kalbant apie individualizuotą mediciną, pacientų lūkesčius ir jų apmokėjimą.“ – apibendrina gyvybės mokslų teisės ekspertas Andrej Rudanov.
Kviečiame užpildyti apklausą „Pacientų balsas“ ir prisidėti prie pokyčių sveikatos priežiūros sistemos Lietuvoje.