„Nemaža dalis pacientų tikisi, kad „nemokama medicina“ iš tiesų reiškia VISŲ sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą be papildomų išlaidų, – pastebi nevyriausybinės organizacijos „Diabeto IQ“ vadovė Dovilė Byčienė. – Žmonės moka privalomojo sveikatos draudimo (PSD) įmokas ir mano, kad tai garantuoja jiems visapusišką apsaugą, kai suserga.
Tačiau realybė yra kitokia: PSD fondo finansavimas yra ribotas, o nemokamų paslaugų apimtis priklauso nuo to, kiek lėšų numatyta konkrečiai gydymo įstaigai.
Negalima klaidinti pacientų sakant, kad siuntimas automatiškai užtikrina nemokamą paslaugą.“
Iš kur kyla pacientų nepasitikėjimas sistema?
Pasak D.Byčienės, galimybę gauti nemokamą paslaugą lemia tarp Valstybinės ligonių kasos (VLK) ir gydymo įstaigų sudarytos sutartys bei jose nustatytos PSDF lėšomis apmokamų paslaugų kvotos.
Kai šios kvotos išnaudojamos – net ir su siuntimu žmogus gali būti priverstas laukti kelis mėnesius. Jei paslaugos norisi skubiau, nelieka kitos išeities – gyventojai teoriškai „nemokamą“ paslaugą padengia iš savo kišenės.
„Pacientai mato, kad PSDF biudžetas nėra pakankamas, todėl vis dažniau yra pasirengę prisidėti prie gydymo kainos, pavyzdžiui, sumokėti už greitesnį priėmimą pas norimą specialistą. Tačiau reikalinga aiški, viešai pateikiama informacija, kada ir už ką reikia mokėti, o kas yra kompensuojama valstybės lėšomis“, – akcentuoja D.Byčienė.
Jos teigimu, pacientai kartais nežino, kokia paslaugos dalis yra kompensuojama, o kokia – ne.
„Diabeto IQ“ vadovė mano, kad teisės aktai nėra pakankamai aiškiai suformuluoti, todėl tiek pacientai, tiek gydymo įstaigos dažnai nežino, kur baigiasi PSDF apmokėjimo riba.
„PSDF apmoka tik bazinį paslaugos variantą, tačiau pacientui dažnai nepaaiškinama, kokia konkreti paslaugos dalis yra kompensuojama, o už ką teks mokėti pačiam. Tokiu būdu žmogus tik po fakto sužino, kad tam tikros paslaugos ar priemonės nėra apmokamos iš PSDF lėšų.
Kita problema – sistemos nelankstumas. Gydymo įstaigos, net turėdamos galimybę pasiūlyti mišrų finansavimą (kai dalį paslaugos apmoka PSDF, o dalį – pacientas), dažnai to negali padaryti dėl teisinio neapibrėžtumo ar griežto reguliavimo. Tai riboja pacientų teisę pasirinkti ir kuria nepasitikėjimą visa sistema“, – sako D.Byčienė.
Ministerijos siūlymas gali sukurti absurdiškas situacijas
Pašnekovės įsitikinimu, didesniam skaidrumui ir gyventojų supratimui sukurti reikalinga, kad informacija turi būti viešai prieinama ir aiškiai pateikta pacientui, o taip pat ir lengvai suprantama kalba (angl. easy to read) – tiek gydymo įstaigų tinklalapiuose, tiek e.sveikatos sistemoje, tiek registratūrose.
„Žmogus turi žinoti dar prieš vizitą, kiek ir už ką jis mokės. Prieš suteikiant paslaugą pacientas turi būti aiškiai informuotas, kokia dalis apmokama PSDF lėšomis, kokia – iš jo kišenės, ir kokią paslaugos versiją jis renkasi.
Tai turėtų būti ne formalumas pateikiant pasirašyti lapą ar kelis smulkiu šriftu, o realus pokalbis su įstaigoje dirbančiu asmeniu, leidžiantis žmogui priimti informuotą sprendimą.
Skaidrumo įneštų ne priemokų uždraudimas, o konkretus jų reglamentavimas, nes dabar sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) siūlomas draudimo principas gali virsti absurdiškomis situacijomis, pvz. jei pacientas nori šiek tiek geresnės kokybės sprendimo, jam tektų mokėti visą kainą, tarsi jis visai nebūtų draustas.
Tokia sistema prieštarauja Konstitucijai ir elementariai teisingumo logikai – žmogus, mokantis PSD įmokas, neturi būti baudžiamas už tai, kad siekia efektyvesnio gydymo ar greitesnio sveikimo. Taip pat svarbu, kad pacientas, vieną kartą sumokėjęs už paslaugą, nebūtų priverstas iš naujo savo lėšomis apmokėti viso tolesnio diagnostikos ar gydymo proceso, arba vėl stoti į eilės pradžią tam, kad gautų tą pačią konsultaciją jau PSDF lėšomis.
Sistema turi būti tęstinė, o ne fragmentuota, nes dabar pacientai neretai jaučiasi tarsi klaidžiotų tarp dviejų paralelinių pasaulių – „mokamo“ ir „kompensuojamo“ gydymo“, – dėsto D.Byčienė.
Pasak jos, valstybė turi aiškiai įvardyti PSDF finansavimo ribas ir sudaryti galimybę naudoti mišrų modelį: kai pacientas nori prisidėti prie gydymo kainos, jis turėtų galėti tai daryti, neprarasdamas PSDF kompensacijos už bazinę dalį.
D.Byčienė pabrėžia, kad reikia atvirai kalbėti apie PSDF biudžeto ribotumą: „Žmonės nėra naivūs – jie supranta, kad biudžetas nėra beribis, tačiau jie nori aiškumo, teisingumo, galimybės patiems pasirinkti ir pagarbos – kad už jų mokamas įmokas jiems būtų garantuota ne iliuzija, o aiškiai apibrėžta teisė į prieinamą, kokybišką ir skaidrią sveikatos priežiūrą.“
Kas bus kompensuota? Atvejų analizė
Portalas Lrytas kreipėsi į VLK ir paprašė pakomentuoti keletą klinikinių atvejų. Pirmiausia, pasiteirauta, ar šeimos gydytojas gali pacientui paskirtini nemokamą ne tik bendrąjį kraujo tyrimą (BKT), bet ir gliukozilinto hemoglobino, kreatinino, bilirubino, kalio, kalcio, natrio, geležies, magnio, cinko, bendrojo cholesterolio ir gliukozės tolerancijos tyrimus.
„Privalomuoju sveikatos draudimu (PSD) apdraustiems gyventojams, gydymo įstaigose, kuriose jie yra prisirašę ir kurios turi sutartį su ligonių kasa dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų, šeimos gydytojo pagal jo kompetenciją ir medicinines indikacijas skiriami tyrimai apmokami iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF). Už juos pacientams mokėti nereikia, nes šie tyrimai įtraukti į šeimos gydytojo paslaugos kainą.
Šeimos gydytojas skiria tyrimus, kurie priskirti šeimos gydytojo kompetencijai. Tokiais atvejais tyrimai gali būti paskirti tiek kartų, kiek reikia“, – nurodė VLK.
Tiesa, ne visi išvardinti tyrimai galimi pirminėje sveikatos priežiūros grandyje.
„Jūsų minimi kalcio, magnio ir cinko tyrimai nepriklauso šeimos gydytojo kompetencijai, tad pagal savo kompetenciją šeimos gydytojas jų skirti negali. Tokiais atvejais, esant indikacijų, šeimos gydytojas gali išduoti siuntimą į gydytojo specialisto konsultaciją, ir jis spręs dėl tyrimų paskyrimo tikslingumo“, – paaiškino VLK atstovė Jolanta Sadauskaitė.
Kitas atvejis – pacientas gaudavo sveikatos priežiūros paslaugas įstaigoje, kuri nėra LNSS narys, tai privati gydymo įstaiga, kuri neturėjo sutarties su VLK.
Pacientui, atsižvelgiant į jo klinikinę būklę, poreikius ir lūkesčius, paslaugas teikė a) šeimos gydytojas; b) gyvensenos medicinos gydytojas; c) gydytojas kardiologas; d) atvejo vadybininkas (paciento vizitų, tyrimų ir kitų klinikinių veiksmų koordinavimas, vizitų derinimas kitose ASPĮ paciento vardu).
Visas šias paslaugas pacientas apmokėdavo savo ir savanoriško draudimo lėšomis. Jeigu anksčiau paminėta įstaiga sudarys sutartį su VLK (dėl pirminės asmens sveikatos priežiūros bei gydytojo kardiologo paslaugų), ar VLK apmokės PSDF biudžeto lėšomis visas anksčiau paminėtas pacientui teikiamas paslaugas?
Ar pacientas galėtų gauti iš šios šeimos klinikos mokamas paslaugas (pvz., papildomas šeimos gydytojo ir gyvensenos medicinos gydytojo konsultacijas apie paciento gyvenimo būdo korekcijas, viršsvorio mažinimą, streso ir kitų būklių valdymą)?
„Kai gydymo įstaiga sudaro sutartį su ligonių kasa, pagal šią sutartį teikiamos paslaugos yra apmokamos PSDF lėšomis, jei jas gauna PSD apdrausti pacientai pagal eilę ir su galiojančiu siuntimu, kai jo reikia (pavyzdžiui, gydytojo kardiologo konsultacijos atveju). Taigi, jeigu gydymo įstaiga sudarytų sutartį dėl pirminės sveikatos priežiūros ir gydytojo specialisto kardiologo paslaugų, jas pagal sutartį su ligonių kasa šie pacientai turėtų gauti fondo lėšomis ir be priemokų.
Pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra – tai paslaugos, kurias teikia šeimos gydytojas (arba vidaus ligų gydytojas, vaikų ligų gydytojas, akušeris ginekologas ir chirurgas kartu) ir jo komandos nariai: bendrosios praktikos slaugytojas arba išplėstinės praktikos slaugytojas, akušeris, atvejo vadybininkas, kineziterapeutas, gyvensenos medicinos specialistas, apylinkės administratorius, socialinis darbuotojas. Todėl už šių specialistų paslaugas atliekant pirminę sveikatos priežiūrą pacientams mokėti nereikėtų.
Papildomas gydymo įstaigos teikiamas paslaugas, kurios nėra apmokamos iš PSDF, pacientai galėtų gauti mokamai. Tokiu atveju jie mokėtų gydymo įstaigos nustatyta tvarka ir sąlygomis“, – rašoma VLK pateiktame atsakyme.
Trečias atvejis: pacientui buvo suplanuota didelė kompleksinė pilvo išvaržos operacija. Pagal šiuolaikinius medicinos mokslo įrodymus ir tarptautinių medicinos draugijų rekomenduojamą gerąją praktiką tokiai operacijai turi būti naudojamas biologinis arba sintetinis tinklelis.
Klinikiniai protokolai aprašo visas būtinas priemones, operacijos trukmę, veiksmus iki operacijos ir pooperacinį laikotarpį. Gydymo įstaiga, kuri atliktų pacientui tokią operaciją, privalo taikyti tokį standartą (du tinklelius, biologinius arba sintetinius) ir užtikrinti aukščiausios kokybės paslaugą (kaip to reikalauja Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas).
Ar šiuo atveju VLK apmoka visas gydymo įstaigos paslaugų suteikimo kaštus konkrečiam pacientui? Jeigu kažko neapmoka, ko būtent? Jeigu kažko neapmoka, kodėl neapmoka?
„Ligonių kasa PSDF lėšomis gydymo įstaigai moka nustatytą vidutinę atvejo kainą, į kurią įeina visos operacijos išlaidos, įskaitant reikiamas medžiagas, priemones ir kt. Tai reiškia, kad kiekvienu atveju turi būti panaudota tiek ir tokių tinklelių, kiek ir kokių reikia atlikti kokybiškai operacijai.
Medžiagomis ir priemonėmis turi pasirūpinti gydymo įstaiga. Pacientas už tai neturi mokėti. Nebent jis savo iniciatyva, leidus gydančiam gydytojui, pasirinktų brangesnes priemones (pavyzdžiui, brangesnį tinklelį). Tada pacientas turėtų mokėti kainų skirtumą (ne visą kainą).
Priemoka negalima, kai pacientui nesuteikiama pasirinkimo alternatyva, t. y. negalima pasirinkti tarp nemokamos ir brangesnės paslaugos, priemonės, medžiagos ir pan.“, – teigė VLK atstovė.
Lūkesčiai, galimybės ir teisinė raidė
„Tyrimai rodo, kad Lietuvos pacientai gerai žino ir išmano savo teises sveikatos priežiūroje (teisė pasirinkti gydytoją, įstaigą ir gydymą, teisė į paslaugų prieinamumą, teisė į kokybę, teisė į informaciją ir pan.). Tą patį atskleidžia pacientų skundų, ikiteisminių bei teisminių ginčų analizė.“ – teigia gyvybės mokslų teisės ekspertas Andrej Rudanov.
„Kuo toliau, tuo daugiau pacientas, jeigu jis yra sąmoningas, atsakingas, rūpestingas ir žvelgiantis į savo ir savo šeimos narių sveikatą, kaip į socioekonominę vertybę, pageidauja įsitraukti į sprendimų priėmimo procesą. Ypatingai tokie pacientai brangina ir vertina individualų požiūrį į juos, laiką, klinikinių sprendimų nuoseklumą, medicininės paslaugos kompleksiškumą ir galimybę viską išspręsti „čia pat ir dabar“. Ir, esant dabartiniai paslaugų apmokėjimo sistemai PSDF biudžeto lėšomis, tai neišvengiamai lemia paciento finansinį įsitraukimą, kai jam tenka susimokėti priemoką.“
„Ko šioje situacijoje tikrai stokojama, – pažymi ekspertas, – tai aiškumo visos valstybės mastu – ką būtent konkrečių procedūrų, tyrimų, intervencijų ir pan. metu apmoka VLK PSDF biudžeto lėšomis? Žinoma, mes jau ne kartą girdėjome, kad VLK PSDF lėšomis gydymo įstaigai moka nustatytą vidutinę atvejo kainą, į kurią įeina visos paslaugo teikimo (operacijos) išlaidos, įskaitant reikiamas medžiagas, priemones ir kt.
Tai natūraliai lemia tokį klausimą – jeigu konkrečios paslaugos įkainis nustatytas, tarkime, 2015 metais, kuomet dar nebuvo tam tikrų technologijų, sprendinių ir pan., kurios atsirado 2024 metais, ar 2025 metais atliekant pacientui operaciją, įstaiga, žvelgiant iš PSDF lėšų prizmės, turėtų organizuoti paslaugų teikimą pagal 2015 metų patvirtintus įkainius ir standartus (ką įpareigoja daryti Privalomojo sveikatos draudimo įstatymas ir sutartis su VLK) ar visgi teikti pacientui aukščiausios kokybės inovatyvią paslaugą pagal medicinos mokslo įrodymų lygį (ką įpareigoja daryti Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas)? Kaip būtų sprendžiamas teisinis ginčas dėl paslaugų kokybės, jeigu toks būtų? – garsiai svarsto ekspertas. – Reikia labai konkretaus, išsamaus ir nuoseklias atsakymo, nes nuo to priklauso paslaugos kokybės ir teisinės atsakomybės vertinimas.“
Institucinės praktikos nenuoseklumas ir teismų praktikos nepaisymas
„Dar viena problema – vieningos ir suderintos kontrolės praktikos nebuvimas. Pvz., teismai savo sprendimuose, vertindami paslaugų kokybę ir jų prieinamumą, pirmiausia akcentuoja aukščiausią paslaugų teikimo standartą, laiką, per kurį pacientui buvo prieinama paslauga ir laiką, per kurį paslauga buvo suteikta ir pan.
Tuo pačiu teismai jau ne kartą pasisakė apie tai, jog valstybės ir Valstybinės ligonių kasos pareiga sukurti ir užtikrinti tokios sistemos veikimą, kad pacientams būtų apmokamos aukščiausios kokybės (tai yra individualizuotos) sveikatos priežiūros paslaugos, o ne suvidurkinti paslaugų teikimo kaštai. Deja, turime pripažinti, kad tokie teismų sprendimai vangiai įgyvendinami“, – sako A.Rudanov.
Ant eksperto, vieningos praktikos nebuvimas lemia ir kitų problemų bei nesusipratimų.
„Mane šiek tiek nustebimo VLK komentaras, kad kalcio, magnio ir cinko tyrimai nepriklauso šeimos gydytojo kompetencijai, tad pagal savo kompetenciją šeimos gydytojas jų skirti negali. Pagal šiuo metu galiojančią šeimos gydytojo medicinos normą, kitus SAM patvirtintus teisės aktus, medicinos mokslo įrodymus ir tarptautines rekomendacijas į šeimos gydytojo kompetenciją patenka rachito, osteoporozės, nutukimo ir mitybos nepakankamumo, o taip pat hiperkalemijos, hipernatremijos, hipokalemijos ir hiponatremijos diagnostika ir gydymas. Mitybos nepakankamumas yra tiesiogiai susijęs su vitaminų ir mineralų stokos vertinimu.
Kaip šeimos gydytojui kokybiškai suteikti pacientui šias paslaugas, paskirus kalcio, magnio ar cinko tyrimų, kai pacientas turi simptomų, galinčių rodyti šių mineralų trūkumą, pavyzdžiui, jaučiami dažni raumenų mėšlungiai, tirpsta galūnės, sutrinka širdies ritmas, pasireiškia nuolatinis nuovargis, sumažėjęs apetitas, odos, plaukų ar nagų problemos, blogai gyja žaizdos ar susilpnėjęs imunitetas, man, žvelgiant iš teisinės pusės, nėra suprantama.
Ypač kai šie tyrimai parodytų paciento objektyvią būklę ir leistų toliau planuoti gydymą. Jeigu tokie tyrimai iš tiesų nepatenka į šeimos gydytojo kompetenciją, teisės aktai tai turi ypatingai aiškiai numatyti. Mes kalbame apie specialisto privalomus veiksmus, teikiant paslaugas pacientui, ir jo teisinę atsakomybę“, – akcentuoja A.Rudanov.
Ar dviejų bėgių kokybė galima ir pagrįsta?
„Tam, kad atsakytumėme į šį klausimą – įstatymų lygmenyje turime labai aiškiai pasakyti – kam teikiame prioritetą, kuomet paslaugos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis – individualizuotoms paslaugoms (pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo reikalavimus) ar koncepcijai „pakankamai geros kliniškai pagrįstos paslaugos“ (ang. „good enough“)? Tai yra atspirties taškas,“ – pabrėžia A.Rudanov.
„Jeigu įstatymų leidėjas (LR Seimas) pasakytų, kad už klinikinę paslaugų dalį (konsultacijos, ištyrimai, operacijos ir pan.) pacientų priemokos nėra galimos, tačiau paslaugų kokybė vienareikšmiškai turi būti aukščiausia, turi būti iš esmės keičiamos PSDF biudžeto lėšomis apmokamų paslaugų kainodaros principai ir įstaigoms turi būti mokama ne aritmetinio vidurkio vertė, o faktinė individualizuotų paslaugų suteikimo kaina. Vienu pacientų atžvilgiu šios kainos bus didesnės, kitų – mažesnės. Ar šiuo metu Lietuva tam yra pasiruošusi – abejočiau. Ar tai teisiškai būtų įmanoma? Tikrai taip. Bet tam reikia labai aiškaus reguliavimo, nuoseklios ir sąžiningos komunikacijos pacientams, pagrįstos teisės aktų reikalavimais, atsakingos ir nuoseklios institucinės praktikos“, – apibendrino gyvybės mokslų teisės ekspertas.