34-erių britė Jennifer Cahill mirė pernai birželio 4 d., netrukus po to, kai susilaukė dukrelės Agnes Lily.
Po gimdymo prasidėjo stiprus kraujoplūdis, moteris neteko beveik pustrečio litro kraujo. Ją dar bandyta nuvežti į ligoninę, bet greitosios pagalbos automobilyje sustojo Jennifer širdis, o kitą dieną ji mirė nuo daugybinio organų nepakankamumo.
Kūdikio likimas – taip pat tragiškas. Agnes gimė nekvėpuodama, apie jos kaklą buvo apsivyniojusi virkštelė, ir po keturių dienų mergaitė mirė Šiaurės Mančesterio bendrojoje ligoninėje.
Nesuprato pavojaus?
Bylos nagrinėjimas truko kone pusantrų metų. Pirmadienį teismo koronerė konstatavo, kad motina ir dukra mirė dėl „katastrofiškos klaidos ir šiurkštaus bazinės medicininės priežiūros nesuteikimo“. Pasak ekspertų, Jennifer apskritai neturėjo gimdyti namuose.
Maždaug vienas iš 50 gimdymų Anglijoje ir Velse vyksta namuose. Tačiau jie rekomenduojami tik mažos rizikos nėštumams.
Jennifer nėštumas buvo laikomas didelės rizikos, nes moteris kartą jau gimdė 2021 m. ir patyrė pogimdyminį kraujavimą. Dėl to jai buvo patarta antrą kūdikį gimdyti ligoninėje.
Tačiau velionės vyras Robas teismui sakė, kad gimdymo namuose nebuvo iki galo paaiškintas jo žmonai grėsęs pavojus.
Jennifer žinojo, kad nėštumas buvo didelės rizikos, tačiau nebuvo tinkamai informuota apie gimdymo ligoninėje naudą. Jei moteriai būtų buvusi suteikta visa informacija, tikėtina, kad ji nebūtų gimdžiusi dukters namuose.
Ligoninės atstovai pripažino, kad nusprendus gimdyti namuose, Jennifer turėjo būti nukreipta pas vyresniąją akušerę, kuri detaliai išaiškintų visas rizikas.
Velionės draugė paliudijo nemananti, kad Jennifer suprato, jog jos nėštumas yra didelės rizikos, nepaisant to, kad po pirmojo gimdymo jai reikėjo kraujo perpylimo.
„Manau, ji galvojo, kad kraujo netekimo lygis buvo normalus, nes niekas, regis, nemanė, kad tai reikšminga, – teismui sakė Katherine Kershaw. – Ji kažkur buvo skaičiusi ar girdėjusi, kad namuose kraujavimo tikimybė mažesnė, todėl norėjo gimdyti namuose.“
Vyniojo žodžius į vatą
Taip pat parodymus davusi akušerė ekspertė Abigail Holmes kritiškai įvertino medikų darbą.
„Remiantis tuo, ką mačiau ir skaičiau, nebuvo jokių prasmingų pokalbių apie gimdymo ne akušerijos skyriuje riziką“, – sakė ji.
Teisme pastebėta, kad kalbantis su Jennifer medikai aiškiai neįvardijo, kad gimdymas namuose gali grėsti mirtimi.
„Švelnesni, malonūs žodžiai, o ne griežtesnė kalba, labiau skatina sveikus santykius su nėščia moterimi.
Tačiau turime aiškiai pasakyti, ką turime omenyje. Moteris gali priimti pagrįstą sprendimą tik tada, kai yra supažindinta su visa informacija, o tai apima ir mirties riziką. Jai turėjo būti aiškiai pasakyta, kad gimdymas namuose bus labai rizikingas“, – teigė A.Holmes.
Baisaus aplaidumo požymiai
Tyrimo metu sužinota, kad abi bendruomenės akušerės, kurios lankėsi Jennifer namuose, dėl priežasčių, kurių teismas negalėjo išsiaiškinti, nežinojo apie iš anksto sudarytą išsamų gimdymo planą.
Paaiškėjo, kad abi akušerės prieš gimdymą atidirbo 12 valandų pamainas ir iki gimdymo pabaigos buvo nemiegojusios daugiau nei 30 valandų.
Svarbūs duomenys, pavyzdžiui, gimdyvės kraujospūdžio rodmenys ir kūdikio širdies ritmas, nebuvo tinkamai užfiksuoti. Pastarieji vienu metu buvo užrašyti ant atsarginio šlapimo nelaikymo įkloto, kuris vėliau buvo išmestas.
Akušerė, kuri tyrimo metu pripažino, kad niekada anksčiau nebuvo susidūrusi su pogimdyviniu kraujavimu namuose, teigė, kad apie pacientės anemijos ir preeklampsijos simptomus nežinojo iki pat jos mirties.
Kita akušerė sakė, kad prieš gimdymą ji labai nerimavo, nes Jennifer atsisakė kai kurių vaistų, įskaitant sintometrino injekciją, kuri būtų padėjusi išvengti gausaus kraujavimo.
Medikės akcentavo sistemines problemas. Pasak jų, priimti gimdymų namuose niekas nenori dėl sudėtingų sąlygų ir didelės atsakomybės.
„Žmonės nervinosi dėl budėjimo, o kai kurie žmonės padarytų bet ką, kad išvengtų tokio budėjimo“, – sakė tragedija pasibaigusiame gimdyme dalyvavusi akušerė Julie Turner.
Karalienės Viktorijos laikų košmaras
Robas Cahillas pasakojo, kad jo žmona pasirinko gimdyti namuose, nes nebuvo patenkinta dėl ankstesnės patirties, kai vaiko susilaukė ligoninėje.
„Jai nebuvo paskirta viena akušerė. Atrodė, kad skirtingos akušerės tai ateina, tai išeina. Ji pasigedo visapusiško palaikymo“, – paaiškino vyras.
Teismo koronerė Joanne Kearsley tragedija pasibaigusią istoriją apibūdina kaip „siaubą, kurį reikėtų priskirti karalienės Viktorijos laikų košmarui“, ir pareiškė, kad ji asmeniškai kreipsis į medicinos ir akušerijos organizacijas, rekomenduodama pakeitimus.
Robas Cahillas padėkojo greitosios pagalbos tarnyboms, kurios bandė išgelbėti jo žmoną ir dukterį, ir gyrė siūlomus pakeitimus, tačiau sakė, kad jį labai nuliūdino, kad pokyčių imtasi tik po jo žmonos ir dukrelės mirčių.
Parengta pagal „The Guardian“ inf.