Iš tiesų po šiais pažadais slypi povandeniniai akmenys, susiję su begale draudimo sąlygų, dėl ko neretai gauti draudimo išmokas tampa itin sudėtinga ar net neįmanoma. Kaip teigia advokatų kontoros „LAW&SUIT“ advokatas Renaldas Baliūtis, siekiant išvengti nesklandumų su draudimo bendrovėmis, iš teisinės perspektyvos yra apžvelgtini keli aktualūs klausimai: kritinių ligų draudimo sutarčių sudarymo etapas ir jo svarba įvykius pripažįstant draudžiamaisiais, kritinių ligų draudimo apsaugos mastas, kritinių ligų draudimo bylų administravimas ir įvykių pripažinimo draudžiamaisiais sąlygos bei priemonės, kuriomis apdraustasis gali ginti savo pažeistas teises negavus draudimo išmokos.
Kaip teigia advokatas R. Baliūtis, kritinių ligų draudimu draudimo bendrovės draudžia kartu su gyvybės draudimu – tai vadinama papildoma draudimo forma. Draudimo objektas yra kritinė liga – tai liga, nurodyta draudiko nustatytame sąraše (insultas, infarktas, vėžiniai susirgimai, širdies, kraujagyslių operacijos, organų transplantacijos ir kitos), skirstant ligas pagal asmenų amžių.
Kaip sudaroma kritinių ligų draudimo sutartis? Į ką svarbu atkreipti dėmesį?
Advokato teigimu, sudarant kritinių ligų draudimo sutartį yra svarbūs keli aspektai: „Pirmiausia, draudėjui pateikus draudimo įmonės nustatytos formos prašymą sudaryti draudimo sutartį, kuriame pasirenkamas papildomas draudimo objektas – kritinių ligų draudimas, draudimo įmonė įvertina draudimo riziką, susijusią su draudėjo amžiumi ir, svarbiausia, draudėjo sveikatos būkle bei jos blogėjimo perspektyvomis, – teigia Renaldas Baliūtis, – Dėl šios priežasties, kritinių ligų draudimas yra neatsiejamas nuo anketos apie draudėjo sveikatos būklę pildymo. Draudimo įmonė gali apriboti draudimo rizikos galiojimą tam tikrų draudžiamųjų įvykių atveju. Labai svarbu atkreipti dėmesį į bet kokias draudimo rizikos galiojimo išlygas, nes tokie įvykiai automatiškai pripažįstami nedraudžiamaisiais“.
Advokatas taip pat primena, kad draudikai, prieš pasirašant sutartį, surenka draudėjo sveikatos sutrikimų duomenis. Draudikas, tirdamas draudžiamojo įvykio ir įvykio, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju, aplinkybes, turi teisę ir pats gauti iš asmens sveikatos priežiūros įstaigų turimus duomenis apie apdraustojo sveikatos būklę.
Kaip sudarant draudimo sutartį tinkamai užpildyti draudiko pateiktą klausimyną bei su kokiais klausimais susiduriama, kokių problemų ir pasekmių kyla?
„Kodėl ši informacija neretai turi lemiamą reikšmę draudimo išmokai išmokėti?, – retoriškai klausia advokatas, – Nes draudimo bendrovė turi teisę nemokėti draudimo išmokos jei draudėjas, prieš sudarydamas draudimo sutartį, prašymo klausimynuose ar kituose dokumentuose nesuteikė draudimo įmonei jos prašomos informacijos, pateikė melagingą informaciją ar neteisingą informaciją arba kitaip ją iškraipė“. Renaldo Baliūčio teigimu, problema slypi anketų klausimuose, kurie neretai būna gan abstraktūs: vienos draudimo bendrovės pateikia išsamesnius ir konkretesnius klausimynus (pažymėti konkrečius išvardintus susirgimus), kitų anketų forma yra minimalesnė (pateikiamas nedidelis susirgimų sąrašas, o kitus susirgimus draudėjui paliekama nurodyti pačiam), trečiosios apskritai apsiriboja tam tikrų simptomų išvardinimu.
Tokiu būdu draudimo bendrovėms nustatant, ar įvykis laikytinas draudžiamuoju, kyla ginčytinų situacijų, ar draudėjo nurodyti sveikatos sutrikimai turėjo įtakos kritinei ligai, ar draudėjas pateikė visą jam žinomą informacija, ar klausimyno turinys užtikrino tikslios informacijos suteikimą. Taigi, šioje vietoje draudimo bendrovėms atsiranda galimybė nemokėti draudimo išmokos už kritines ligas, atsiradusias dėl ankstesnių draudėjo nenurodytų (ar dėl abstrakčiai suformuluotų anketos klausimų, ar dėl neatidumo, užmaršumo, ar dėl tam tikrų ligos požymių nesureikšminimo) sveikatos sutrikimų.
Dėl šios priežasties labai aktualiu tampa klausimas, kokiomis priemonėmis apdraustajam ginti savo teises gauti draudimo išmoką, jei draudiko atsisakymas ją išmokėti yra pagrįstas subjektyvaus pobūdžio argumentais, neva vienų ar kitų susirgimų neįvardijimas klausimyne turėjo įtakos draudimo rizikos apimčiai.
Taigi, kokiomis priemonėmis užtikrinama apdraustojo teisė gauti draudimo išmoką?
Advokatų kontoros „LAW&SUIT“ advokatas pataria atsižvelgti į keturis svarbius žingsnius, kurie gali užtikrinti gauti draudimo išmoką.
Pirmas žingsnis, kaip teigia R. Baliūtis – prašymas draudimo bendrovei išmokėti draudimo išmoką dėl draudžiamojo įvykio – diagnozuotos ligos. Kartu pateikiami įrodymai, patvirtinantys, kad apdraustajam diagnozuota konkreti liga (pavyzdžiui, išrašai iš gydymo istorijos ir pan.), visi turimi dokumentai ir informacija apie draudžiamojo įvykio aplinkybes ir pasekmes, būtini nustatant draudimo išmokos dydį. Draudimo bendrovė, savo ruožtu, išnagrinėjusi draudėjo prašymą, jeigu įvykis yra nedraudžiamasis, privalo atsisakyti mokėti draudimo išmoką per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant įvykio faktą, aplinkybes ir pasekmes. Draudikas privalo įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jį nuo draudimo išmokos mokėjimo ir atsisakydamas mokėti draudimo išmoką privalo pateikti draudėjui išsamų ir motyvuotą rašytinį paaiškinimą apie tokio sprendimo priežastis.
Antras žingsnis – ginčo nagrinėjimas draudimo bendrovėje. Draudėjas, nesutikdamas su atsakymu į prašymą išmokėti draudimo išmoką, gali teikti skundą draudimo bendrovei, pateikdamas papildomus įrodymus ar papildomus argumentus, prašant dar kartą ištirti išdėstytas aplinkybes ir įvykį pripažinti draudžiamuoju. Draudimo bendrovė privalo išnagrinėti vartotojo kreipimąsi ir raštu pateikti vartotojui motyvuotą, dokumentais pagrįstą atsakymą dėl jo reikalavimo ne vėliau kaip per 14 kalendorinių dienų nuo vartotojo kreipimosi gavimo dienos.
Trečias žingsnis – ginčo nagrinėjimas Lietuvos banke. Jei draudimo bendrovė nepateikė atsakymo į pareiškėjo skundą per 14 kalendorinių dienų arba atsakymas pareiškėjo netenkina, tuomet jis turi teisę kreiptis į Lietuvos banką dėl ginčo su draudiku išsprendimo. Tai padaryti galima praėjus ne daugiau nei vieneriems metams po kreipimosi į draudimo bendrovę. Vartotojo ginčas su draudiku turi būti išnagrinėtas ir sprendimas dėl ginčo esmės priimtas ne vėliau kaip per 90 dienų nuo vartotojo kreipimosi su visais reikiamais dokumentais gavimo Lietuvos banke dienos. Svarbu atkreipti dėmesį, kad Lietuvos banko sprendimas yra tik rekomendacinio pobūdžio, tad neprivalomas nei skundo pateikėjui, nei draudikui.
Ketvirtas žingsnis – ginčo nagrinėjimas teisme. Jei ginčo nepavyksta išspręsti su Lietuvos banko pagalba, tuomet per vienerius metus nuo atsisakymo išmokėti draudimo išmoką galima kreiptis į teismą. Klausimas, kokiomis įrodinėjimo priemonėmis laimėti ginčus prieš draudikus situacijose, kai atsisakoma mokėti draudimo išmoką, remiantis tuo pagrindu, kad draudėjas nenurodė visos informacijos apie sveikatos būklę anketoje ir ši informacija buvo susijusi su draudimo įvykiu – kritinės ligos požymiais.
R. Baliūtis taip pat išskiria ir paprastą pavyzdį: „Civilinėje byloje ieškovė (apdraustoji) teikė ieškinį draudimo bendrovei dėl draudimo išmokos dėl vėžinių krūtų susirgimų išmokėjimo. Draudikas atsisakė mokėti draudimo išmoką, motyvuodamas tuo, kad draudėja anketoje nenurodė, jog jai kadaise buvo diagnozuota mastopatija (krūties audinio pakitimai). Ieškovė nurodė, kad mastopatija yra tik organizmo reakcija į pakitusį hormonų kiekį, gali pasireikšti dėl nervinių sukrėtimų ir daugelio kitų priežasčių, todėl mastopatija nėra traktuojama susirgimu ir jos sąsaja su kritine liga (krūties vėžiu) yra neįrodyta.
Tokio pobūdžio bylos gali būti sprendžiamos tik pasitelkus medicinos ekspertus, todėl esant ginčui, ar atitinkami ligos požymiai, nenurodyti draudiko anketoje, turi tiesioginį ryšį su kritine liga ir atitinkamai ar jų nenurodymas leidžia draudikui atsisakyti išmokėti draudimo išmoką, vienintelė patikima gynybos priemonė – prašymas skirti teismo ekspertizę šiems klausimams atsakyti. Pateikto pavyzdžio kontekste, teismo medicinos ekspertai nustatė, kad mastopatija su kritine liga – krūties vėžiu – nei tiesiogiai, nei netiesiogiai nesusijusi. Šiuo pagrindu teismas priėmė atitinkamą sprendimą pripažinti įvykį draudžiamuoju ir priteisti draudimo išmoką“, – kalbėjo advokatas Renaldas Baliūtis.