Su „Ergo“ sudariau kelionių draudimo sutartį, tad medicininių išlaidų ir repatriacijos draudimu buvo apdrausti trys asmenys, taip pat ir mano nepilnametis sūnus. Draudimo sutartyje buvo nurodyta, kad kelionės tikslas – slidinėjimas, vadinasi, aktyvus sportas.
Šių metų sausio 9 d. su šeima išvykome suplanuotų atostogų į Italiją. Sausio 12 d. mano sūnus slidinėjimo metu pargriuvo ir pajuto smarkų rankos skausmą. Nedelsdami nuvykome į artimiausią gydymo įstaigą, kur buvo padaryti skubūs tyrimai ir nustatyta, kad sūnus patyrė itin rimtus ir sudėtingus kaulų lūžius.
Po berniuko apžiūros ir galutinių tyrimų medikai mus informavo, kad, įvertinus berniuko amžių bei tyrimų duomenis, būtina atlikti rankos operaciją. Antraip, kaip pabrėžė gydytojai, gali kilti rizika, jog sūnus ateityje negalės tinkamai valdyti rankos (jos ištiesti).
Klinikos atstovai nurodė, kad operacija vaikui gali būti atlikta pas juos nedelsiant, t.y. tą pačią dieną apie 17 valandą. Taip pat buvome informuoti, kad tokios operacijos kaina gali siekti apie 9000 eurų (draudimo polise draudimo suma – kiekvienam asmeniui po 100 000 eurų).
Gavę visą informaciją ir vykdydami savo, kaip draudėjo, pareigas nedelsdami susisiekėme su „Ergo“ žalų asistavimo partneriu užsienyje (kaip buvo nurodyta mūsų draudimo polise) ir informavome apie draudžiamąjį įvykį.
„Ergo“ atstovė, bendravusi telefonu, nurodė, kad kol kas jai jokių medicinos duomenų nereikia, pirmiausia turės patikrinti, ar galioja draudimo polisas ir pan., o patikrinusi šias detales, su gydymo įstaiga susisieks pati. Taigi buvome paprašyti laukti. Po kelių valandų laukimo klinikoje nesulaukę jokių žinių iš „Ergo“ patys nusiuntėme “Ergo“ elektroniniu paštu medicininius išrašus.
Pagaliau, praėjus dar kelioms valandoms po šių duomenų išsiuntimo, sulaukėme „Ergo“ atstovės skambučio. Atstovė nurodė, jog nesutinka, kad operacija būtų atlikta gydymo įstaigoje, kurioje tuo metu buvome ir kurioje operacija galėjo būti atlikta vos po poros valandų, nes yra per brangu.
Paaiškino, kad sūnų „Ergo“ užsakytu transportu nugabens į kitą ligoninę, esančią už 15 kilometrų. „Ergo“ atstovė mums taip pat nurodė, kad, jos nuomone, operacija nėra skubi ir gali būti atlikta per tris dienas.
Atsižvelgdami į tai, kad operacija buvo susijusi su mūsų nepilnamečio sūnaus sveikata, paprašėme „Ergo“ atstovės suteikti išsamesnės informacijos, į kokią konkrečiai ligoninę ketina transportuoti mūsų sūnų, ar ta ligoninė turi reikiamą specializaciją bei kompetenciją tokio tipo operacijoms atlikti, kada ši operacija būtų atlikta, kodėl negalima atlikti operacijos tą pačią dieną klinikoje, kurioje buvome ir kurioje jau buvo padaryti visi tyrimai.
Iš esmės nė į vieną šių klausimų „Ergo“ atstovė negalėjo atsakyti. Nurodė, kad ji viską išsiaiškins ir mums perskambins. Tačiau mūsų nuostabai nei po valandos, nei vėliau ji mums nebepaskambino. Siekdami išspręsti susidariusią situaciją, susisiekėme su „Ergo“ atstovais Lietuvoje.
Deja, jų atsakymas buvo toks pat – sūnus turėtų būti vežamas operuoti kitur, nes klinikoje operacija yra per brangi ir „Ergo“ nekompensuos visų šių išlaidų. Gavę tokį „Ergo“ nurodymą, ėmėme ieškoti kitų būdų, kaip operatyviau pagelbėti savo sūnui.
Laimei, su vyru prisiminėme, kad su banko kredito kortele, kurią turime, banko klientams suteikiama tam tikra draudimo apsauga. Susisiekę su banku operatyviai gavome patvirtinimą, kad operacija gali būti atlikta gydymo įstaigoje, kurioje buvome, ir kad kompensuos visas dėl to patirtas medicinos išlaidas.
Taigi tik dėl banko draudimo operacija buvo atlikta laiku ir tinkamai, o medicinos išlaidos už operaciją gydymo įstaigai kompensuotos.
Apibendrinusi ir įvertinusi aukščiau nurodytas faktines aplinkybes, darau išvadą, kad „Ergo“ visiškai neprofesionaliai ir aplaidžiai reagavo į pranešimą apie draudžiamąjį įvykį, nesugebėjo operatyviai įvertinti susidariusios padėties ir suteikti reikiamos informacijos bei pagalbos.
Taigi draudikas iš esmės neatliko būtinų žalos administravimo veiksmų. „Ergo“ atsisakymas tvirtinti operacijos atlikimą ir nurodymas kreiptis į kitą gydymo įstaigą, manau, neatitinka ir Kelionių draudimo taisyklių nuostatų.
Analizuodama šias taisykles nemačiau jose sąlygų, kurių pagrindu „Ergo“ galėtų duoti privalomus vykdyti nurodymus dėl vykimo į kitą gydymo įstaigą, apdraustajam asmeniui nepateikdami jokios papildomos informacijos ir detalių.
Mūsų vertinimu, sūnui paskirta operacija siekiant išvengti sunkių komplikacijų ateityje atitiko būtinosios medicinos pagalbos sąvoką, kaip ji apibrėžta draudimo taisyklių 3.2.1. punkte. Tai iš esmės patvirtino ir „Ergo“ atstovų veiksmai – jie neneigė, kad operacija yra būtina, tik nurodė vykti į kitą gydymo įstaigą, kur, jų nuomone, operacija būtų buvusi atlikta pigiau.
Taip „Ergo“ patvirtino, kad operacija atitinka būtinosios medicinos pagalbos požymius. Taigi darau išvadą, kad „Ergo“ neturėjo teisinio pagrindo atsisakyti tvirtinti operacijos atlikimo klinikoje ir šios operacijos išlaidų apmokėjimo. Juolab kad 9000 eurų suma niekaip neviršijo draudimo sutartyje nurodytos draudimo sumos, kuri kiekvienam apdraustajam asmeniui buvo 100 000 eurų.
Nevertindami draudiko veiksmų formalaus teisėtumo aspektu (draudimo sutartyje nurodytų sąlygų įgyvendinimas), ypač norime atkreipti dėmesį į moralinį šios situacijos aspektą. Žala, kaip minėjau, atsitiko mūsų sūnui, kuriam šiuo metu yra tik 12 metų.
Kūno sužalojimas, kaip galima suprasti, buvo ypač skausmingas ir galintis sukelti liekamųjų reiškinių visam tolesniam jo gyvenimui. Draudikas, viešai besiskelbiantis, kad yra atsakinga bendrovė, kuriai svarbiausia – žmogus, užuot ėmęsis visų įmanomų priemonių, kad vaikui kuo skubiau būtų suteikta reikiama medicinos pagalba, nurodo vykti kitur (nes klinikoje operuoti neva per brangu), pridurdamas, kad, jų nuomone, operacija yra neskubi.
Kaip minėta, klinikoje, kurioje buvome, jau buvo atlikti visi tyrimai, taip pat padarytos šešios rentgeno nuotraukos, ir operacija galėjo būti atlikta tą pačią dieną. „Ergo“ nurodymų vykdymas ir vykimas į kitą kliniką iš esmės būtų reiškę operaciją dar po kelių dienų, pakartotinius tyrimus ir pan.
Savaime suprantama, kad kiekviena diena laukiant operacijos vaikui būtų reiškusi papildomą skausmą, vaistų vartojimą, jau nekalbant apie emocinius išgyvenimus, patiriamą stresą bei galimas to negrįžtamas neigiamas pasekmes ateityje. Suprantu, kad tokie „Ergo“ nurodymai buvo dėl noro sutaupyti lėšų mokant draudimo išmoką (kompensuojant medicinos išlaidas), tačiau ar tai turėjo būti daroma vaiko gydymo ir sveikatos sąskaita?
Ir dar kartą noriu pabrėžti, kad visą situaciją ypač apsunkino tai, jog „Ergo“ atstovai nesugebėjo operatyviai, tinkamai ir išsamiai suteikti informacijos, pagrindžiančios jų priimtus sprendimus. Iš esmės „Ergo“ atstovai sugebėjo nurodyti ir akcentuoti tik tai, kad klinikoje atlikti operaciją yra per brangu, nepateikdami jokios normalios informacijos, į kokio pobūdžio ligoninę jie siūlo vežti vaiką, kada operacija būtų jam atlikta ir pan.
Nors šis skaudus įvykis nutiko šių metų sausį, tačiau širdgėla ir nusivylimas „Ergo“ draudimo kompanija vis dar neapsakomai didelis ir šiandien.
***
Lietuvoje veikiančios draudimo bendrovės „ERGO Insurance“ žalų administravimo direktoriaus Audriaus Pilčico komentaras:
„Šis šių metų sausio 12 d. įvykis Italijoje „ERGO Insurance“ žalų administravimo ekspertams yra gerai žinomas. Su žalą patyrusiais klientais situacija ne kartą buvo aptarta, įvyko trys susitikimai, „Ergo“ darbuotojai lankėsi pas šią šeimą. Norime pateikti išsamią įvykių chronologiją ir tikrus faktus, patvirtintus dokumentais.
Suprantame, kad klientai susiklosčiusioje situacijoje patyrė stresą dėl sužaloto vaiko ir bet kokiomis priemonėmis siekė jam geriausios pagalbos, tačiau dar kartą patikiname, kad „Ergo“ darbuotojų ir jos partnerių veiksmus nulėmė pasiryžimas teikti tik kokybiškas medicinos paslaugas ir saugumo užtikrinimas.
12 val. 17 min. sužaloto vaiko tėvas apie įvykį pranešė „Ergo“ partneriams Europoje „Euro-center“. Tai yra patikima kelionių asistavimo bendrovė, veikianti visame pasaulyje ir kasmet skaičiuojanti daugiau kaip 200 tūkst. sėkmingai išspręstų įvykių. Operatorė detaliai paaiškino situaciją, informavo, kad susisieks su gydymo įstaiga dėl medicininių dokumentų gavimo.
13 val. 44 min. medicininiai dokumentai iš klinikos, į kurią buvo nuvežtas vaikas, buvo gauti ir skubiai įvertinti „Euro-center“ medikų. Įvertinus sužaloto vaiko būklę, „Euro-center“ medikai priėmė sprendimą, kad operacija gali būti atliekama per 3 dienas. Nedelsiant „Euro-center“ atstovų buvo susisiekta su Italijos partneriu, ieškant gydymo variantų ligoninėse. 14 val. 33 min. „Euro-center“ susisiekė su vaiko tėvu ir informavo apie vaiko pervežimą į kitą ligoninę. Pervežimu buvo pilnai pasirūpinta ir jam pasiruošta. Vaiko tėvas nepriėmė pasiūlymo pervežti į kitą ligoninę. Tuomet „Euro-center“ pažadėjo perskambinti ieškant kitų galimybių.
Norime įvardinti ir akcentuoti pagrindinę aplinkybę, kodėl buvo rekomenduojama vaiką gydyti kitoje įstaigoje. Klinika, į kurią pirmiausia buvo nuvežtas vaikas, priklauso „Euro-center“ sudarytam vengtinų įstaigų sąrašui. To priežastis – pasikartojantis neteisingos informacijos teikimas pacientams, spaudimas daryti skubias operacijas dirbtinai didesniais įkainiais.
Ilgametę patirtį turintys „Ergo“ žalų administravimo ekspertai pastebi, kad panašiai veikiančių ir klientų stresu manipuliuojančių gydymo įstaigų esama beveik visuose Lietuvos turistų lankomuose slidinėjimo kurortuose. Gydymas tokioje įstaigoje gali būti pavojingas ne tik didesnėmis nei įprasta išlaidomis, bet ir klientų sveikatai.
Iš savo partnerių „Euro-center“ gavome tokį komentarą: „Dėl didelių įkainių bei neteisingos informacijos teikimo ir klientų spaudimo skubioms operacijoms ši klinika patenka į vengtinų gydymo įstaigų sąrašą“ (angl. – „I have to admit, that this clinic is a avoided provider due to excessive costs and by providing false information, always pushing insured for urgent surgery“).
Turėdami patikimos informacijos apie šią gydymo įstaigą, pasirūpinome, kad ligonis būtų saugiai pervežtas į kitą gydymo įstaigą, tačiau klientas to atsisakė. „Ergo“ darbuotojai susisiekus su tėvais dėl vaiko pervežimo, vaiko mama nurodė, jog susitvarkė dokumentus kitaip, ir „Ergo“ draudimo paslaugų nereikės – ji kreipėsi pagal kortelės draudimą, kuris patvirtino operaciją toje privačioje ligoninėje, į kurią sužalotas vaikas buvo atvežtas po įvykio.
„Ergo“ nepažeidė draudimo sutarties sąlygų ir užtikrino, kad nukentėjęs vaikas gautų reikiamą pagalbą saugioje aplinkoje, operatyviai ieškojo geriausių medicinos paslaugų susižalojusiam vaikui. Klientams netgi atsisakius „Ergo“ ir jos partnerių pagalbos, „Ergo“ atlygins dalį žalos regreso tvarka už medicinos paslaugas sumokėjusiai įmonei.
Norime dar kartą atsiprašyti šeimos dėl jų lūkesčius neatitikusio paslaugų suteikimo, tuo pačiu norime nukentėjusią šeimą paprašyti supratimo ir objektyviai įvertinti pateiktus faktus. Patikiname, kad „Ergo“ tokiose situacijose visada veikia savo klientų labui“, – sakė vadovas.
Sekite mus „Facebook“ ir skaitykite daugiau skilties „Bendraukime“ temų.
Ši subjektyvi autoriaus nuomonė nebūtinai sutampa su redakcijos: už skaitytojo turinį lrytas.lt neatsako.
