Vaistinės klaidas pastebėjo patys tėvai, kai antrą kartą į rankas paėmę buteliuką, su jų vaiko vardu ir pavarde, išvydo nebe mėlynus, bet jau raudonus vaistus. Tik trečias kartas pavyko – vaistinei pasisekė įspėti tikrąjį gydytojo receptą. Deja, nevykę dviejų bandymų rezultatai jau buvo sutepti ant kūdikio veido.
Tik trečias kartas nemelavo
Druskininkų savivaldybėje Viečiūnų kaime gyvenantis Stasys Zakaras su žmona praėjusiais metais susilaukė kūdikio. Nuo pat gimimo jo veidelį nusėjo spuogai. Tuo metu gydytojai aiškino, kad vaiko organizmas valosi ir tai turėtų praeiti, bet nepraėjo.
Po penkių mėnesių šeimos gydytojas tėvus su kūdikiu ant rankų nukreipė pas alergologę į Alytų. Ši nustatė infekciją ir išrašė receptą „Fuksinui“. Preparatas turėjo būti pagamintas vaistinėje specialiai pagal užsakymą ir gydytojos nurodymą.
Tėvas nuskubėjo į UAB „Nemuno vaistinė“ įsikūrusią Druskininkų Ateities gatvėje ir užsakė pagaminti vaistą. Gamyba buvo perduota į Marijampolės filialą Vytauto gatvėje.
Tėvai tokį patį vaistą ir pagal tą patį receptą užsakė tris kartus. Visus tris kartus buvo pagaminti skirtingi vaistai.
„Vaistai turėjo būti raudonos spalvos. Kai gavome pirmą buteliuką, jie buvo mėlyni. Mes būtume ir nesupratę, kuo tą vaiką tepame, jei ne spalva. Jie tris kartus gamino vaistus, tačiau tik trečią kartą pagamino tiksliai pagal gydytojo paskirtą receptą“, – piktinosi tėvas.
Pirmasis mėlynas tepalas buvo „metiltioninio chloridas“, nors etiketėje buvo nurodytas „Fuksinas“, kuris ir turėtų būti. Niekas tėvams nepaaiškino, ką tas mėlynas vaistas gydo ir ką jie sutepė ant penkių mėnesių vaiko veido.
Antras vaisto koncentratas buvo du kartus stipresnis, nei turėjo būti skirta vaikui: „Mes nudeginome ir nusausinome mažylio odą. Tik trečias tepalas buvo padarytas gerai ir iki šiol jį gamina tinkamai“, – sakė kūdikio mama ir apgailestavo, kad daugiau neturi, kur vaistų užsisakyti.
Farmacininkai kaltės nepripažino
Šeima teiravosi vaistinėje dirbančių specialistų: „Kaip suprasti, kad vieni vaistai buvo mėlyni, o kiti jau raudoni? Su kuo tepėme vaiko veidą?“.
Farmacininkai apsimetė nieko nežinantys ir negaminantys tokių vaistų: „Iš kur gavote tuos vaistus? Kur pirkote, ten ir eikite“. Šeima ir nuėjo – tiesiai į Valstybinę vaistų kontrolės tarnybą.
Greitai tėvai sulaukė skambučio iš vaistus gaminančios darbuotojos. Ji paaiškino, kad gamybos metu įkrito krislelis, todėl jie pamėlynavo. Buvo ir kitų spėlionių, kad pasibaigė vaistų galiojimas ir todėl jie pakeitė spalvą.
„Prasidėjo kuriozai. Jie siūlė mums kaip atsiprašymą paimti sauskelnių. Vaistininkai šaukė: „Kas nutiko? Ar yra kokios pasekmės jūsų vaikui? Tai negi lauksiu, kad vaikas pavirs beždžione?“, – piktinosi vyras ir tikino, kad tokia įstaiga neturėtų daryti tokių klaidų.
Gresia administracinė nuobauda
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba ištyrė tėvų nurodytą atvejį ir pateikė atsakymą. Kartiniame vaistiniame preparate, kuris pagamintas gruodžio pradžioje, nustatyta vaistinė medžiaga metiltioninio chloridas, kuri nenurodyta vaistinio preparato pakuotės ženklinime bei nenurodyta gydytojo išrašytame recepte.
Taip pat tarnyba pažymėjo, kad visų pateiktų vaistinių preparatų pavyzdžių pakuočių ženklinimai neatitinka teisės aktų nustatytų reikalavimų. Jie pateikė išvadą, kad sausio pabaigoje pagaminto vaisto veikliosios medžiagos koncentracija neatitinka nurodytos gydytojo recepte ir pakuotės ženklinime.
„Atsižvelgiant į patikrinimų metu nustatytus trūkumus bei pateiktas Laboratorijos išvadas, Marijampolės mieste Vytauto gatvėje įsikūrusios atsakingos farmacijos specialistės ir jų kompetencija buvo pateikta svarstyti Farmacijos specialistų profesinės kompetencijos vertinimo komisijai.
Farmacijos specialistei, kuri išdavė kitos nei recepte nurodytos koncentracijos vaistinį preparatą ir nurodė namuose jį praskiesti, numatoma taikyti administracinę nuobaudą teisės aktų numatyta tvarka“, – rašoma Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos dokumente.
Pasak kūdikio tėvo S.Zakaro, vaistinėje toliau darbuojasi tie patys žmonės, todėl šeima ketina kreiptis į teismą.
Už klaidas – žinių vertinimo testas
Sveikatos apsaugos ministerijos Farmacijos departamentas nurodė, kad Farmacijos specialistų profesinės kompetencijos vertinimo komisija balandžio 29 dieną nagrinėjo vaistų sumaišymo atvejį vaistinėje, apklausė farmacijos specialistus, kokios aplinkybės tai lėmė.
Komisija nustatė , kad atsakingi farmacijos specialistai, kurie vaikui gamino vaistus ir juos tikrino atliko savo pareigas nekokybiškai (nesilaikė vaistinėje nustatytų procedūrų), todėl pacientui buvo išduotas kitas vaistas – vietoj Sol. Fuxini 0,5% buvo išduotas Metileno mėlio tirpalas.
Jie pažymėjo, kad šių vaistų vartojimo paskirtis yra panaši: jie abu naudojami odos dezinfekcijai. „Nežiūrint į tai, kad buvo išduotas panašus vaistas ir kuris neturėtų neigiamai įtakoti paciento sveikatos būklės, tačiau farmacijos specialistai jokiu būdu negali daryti tokių klaidų. Farmacijos specialistai privalo gaminti bei tikrinti ekstemporalius vaistus tiksliai pagal vaistinėje nustatytas procedūras“, – rašoma pranešime.
Komisija nusprendė, kad suklydę farmacijos specialistai turi kelti kompetenciją ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Podiplominių studijų centre teigiamu rezultatu išlaikyti teorinių žinių vertinimo testą iš vaistų technologijos žinių iki šių metų gruodžio 31 dienos.
Kaltas žmogiškasis faktorius?
UAB „Nemuno vaistinės“ Viešųjų ryšių specialistė Vilma Balčiauskaitė redakcijai dėstė, kad gamybinėje vaistinėje vaistai esą gaminami vadovaujantis galiojančiais įstatymais ir Geros vaistinių praktikos (GVP) procedūromis.
„Gaminant preparatą buvo panaudota veiklioji medžiaga, kuri taip pat skirta gydyti recepte įvardytai problemai, tačiau ne ta pati, kuri buvo įvardyta recepte. Tai buvo žmogiškasis faktorius. Vaistus gaminęs specialistas panaudojo kitą tai pačiai odos ligai gydyti naudojamą veikliąją medžiagą. Įmonė prisiima visą atsakomybę“, – teigė vaistinės atstovė.
Paklausus, kodėl darbuotojai Druskininkuose Ateities gatvėje neigė, kad pas juos buvo užsakinėjami vaistai, V.Balčiauskaitė pakartojo, kad įmonė prisiima visą atsakomybę už įvykusį nesusipratimą. Pasak jos, vaistinės darbuotojai pripažino, kad vaistinis preparatas buvo užsakytas pas juos, bet pagamintas gamybinėje vaistinėje Marijampolėje.
„Esame socialiai atsakinga įmonė, todėl nuoširdžiai atsiprašome paciento. Ateityje, siekdami išvengti tokių atvejų, papildomai sugriežtinsime vaistų gamybos kontrolės tvarką“, – žadėjo V.Balčiauskaitė.
