Ataskaitoje išvardyti ilgą laiką nespręsti Šrousberio ir Telfordo ligoninės (Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust) trūkumai 20 metų laikotarpiu nuo 2000 iki 2019-ųjų.
Kūdikiai gimė negyvi, mirė netrukus po gimimo arba jiems buvo smarkiai pažeistos smegenys, paaiškėjo atlikus vertinimą, užsakytą 2017 metais, kai kilo susirūpinimas dėl didelio naujagimių mirčių skaičiaus ligoninių grupėje.
Dokumente taip pat prieinama išvada, kad devynioms iš 12 per šį laikotarpį mirusių motinų galėjo būti suteikta „gerokai“ geresnė medicinos pagalba. Kitoms moterims buvo pasiūlyta gimdyti natūraliai, nors joms reikėjo Cezario pjūvio.
Tačiau valstybės finansuojama grupė, valdanti kelias ligonines Anglijos centrinėje Šropšyro grafystėje, arba nepakankamai ištyrė šiuos atvejus, arba nepadarė iš jų išvadų.
Pasak ataskaitos autorės, motinystės ekspertės Donnos Ockenden, tokios išvados reiškia, jog „tikrasis rimtų incidentų mastas... ilgą laiką buvo nežinomas“.
„Atsiprašau visų tiek daug kentėjusių šeimų“, – parlamente kalbėjo sveikatos apsaugos sekretorius Sajidas Javidas, pateisinęs daugelį metų trukusią nukentėjusiųjų kampaniją.
„Ataskaita aiškiai rodo, kad tarnyba, turėjusi padėti jums ir jūsų artimiesiems atvesti gyvybę į šį pasaulį, jus nuvylė“, – pridūrė jis.
„Besikartojusios nesėkmės“
S. Javidas ir ligoninių grupė pažadėjo įgyvendinti dešimtis ataskaitoje pateiktų rekomendacijų, pripažindami, kad teikta priežiūra ir net užuojautos reiškimas neatitiko standartų.
Sekretorius pažadėjo, kad už „rimtas ir besikartojusias nesėkmes“ atsakingi asmenys bus nubausti. Jis pridūrė, kad policija atlieka tyrimą dėl maždaug 600 atvejų.
Ataskaitoje aprašyta, kaip kai kurie kūdikiai patyrė kaukolės lūžius, kaulų lūžius arba buvo ištikti cerebrinio paralyžiaus po trauminio gimdymo naudojant žnyples.
Remiantis su beveik 1,5 tūkst. šeimų susijusių atvejų ir beveik 1,6 tūkst. klinikinių incidentų, nustatyta, kad kiti naujagimiai buvo paveikti deguonies trūkumo ir patyrė gyvybei pavojingų smegenų traumų.
Nustatyta, kad iš 498 išnagrinėtų negyvų naujagimių gimimo atvejų kas ketvirtas kėlė „didelių arba rimtų abejonių“ dėl suteiktos akušerinės priežiūros.
Jei priežiūra būtų buvusi tinkamai valdoma, jų baigtis galėjo būti kitokia, priduriama ataskaitoje. Ligoninių grupė taip ir neištyrė 40 proc. negyvų naujagimių gimimo atvejų.
D. Ockenden pabrėžė, kad akušerijos darbuotojai „pernelyg pasitikėjo“ savo jėgomis, nenoriai kreipdavosi į vadovybę, sistemingai nestebėjo kūdikių širdies ritmo ir netinkamai naudojo vaistus gimdymo metu.
Cezario pjūvio operacijų skaičius nuolat buvo 8–12 proc. mažesnis už Anglijos vidurkį, o darbuotojai vengdavo taikyti šią procedūrą, net jeigu dėl natūralaus gimdymo kildavo pavojus gimdyvėms.
Nukentėjusiųjų šeimoms nebuvo pranešama apie jų atvejų peržiūrą, su jais dažnai buvo elgiamasi nerodant užuojautos ir geranoriškumo, rašoma 250 puslapių ataskaitoje.
Kai kuriais atvejais mirusios motinos buvo kaltinamos dėl savo pačių mirties, o gedinčių tėvų susirūpinimas buvo ignoruojamas.
