Netoli Dubingių esančioje Šarūno Marčiulionio sodyboje neseniai vyko tarptautinė mokslinė praktinė konferencija „Ultragarso diagnostikos vasaros mokykla: teorija ir praktika 2016“. Trijų dienų dienotvarkė apėmė daug sudėtingų klausimų. Kaip rasti aukso vidurį ir apsispręsti, kokius taikyti tyrimus?
Kokia ultragarso reikšmė ankstyvajai diagnostikai ir atrankos programoms?
Kaip ultragarsas gali padėti nustatant kraujotakos sutrikimus, aterosklerozę, negimdinį nėštumą, sėklidžių pokyčius? Ką daryti, kai skydliaukės mazgų dydis siekia mažiau kaip centimetrą? Ar juos tiriant galima pažadinti vėžį? Tokie praktiniai klausimai gali varginti ne tik jauną specialistą, kuris pusvalandį žiūri į monitorių ir negali apsispręsti, ką rašyti ligos istorijoje.
Biopsija nėra Dievo dovana, ją galima kartoti
Patyręs specialistas gali būti nemėgiamas kolegų, jei prašo kartoti biopsiją, nors apie dešimtadalis biopsijų būna klaidingų. Tokia išvada padaryta JAV, ištyrus Pensilvanijos valstijoje esančiose Pitsburgo universitetinės ligoninės duomenis.
Lietuvoje nėra duomenų apie tai, kiek atliekama biopsijų be pagrįstos priežasties. Nėra faktų ir apie chirurgines operacijas, kurios daromos įtarus vėžį, bet iš tikrųjų jų nė nereikėjo atlikti.
Lietuvoje tokia situacija galbūt irgi nėra reta. Yra ir specialistų, įsitikinusių, kad sergančių krūties vėžiu moterų išgyvenamumas padidėjo ne tik dėl taikomos atrankos programos, bet ir dėl pagerėjusio gydymo.
„Tie, kas gydo pacientus, yra laipteliu aukščiau už tuos, kurie diagnozuoja ligas. Galiu paguosti, kad toks požiūris vyrauja ne tik Rytų Europoje, bet ir turtingose Vakarų šalyse“, – priminė profesorius Algirdas Edvardas Tamošiūnas iš Santariškių klinikų.
Didžioji dalis įrangos – beviltiškai pasenusi
Daug žibalo į diskusiją įpylė ir Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacijos atstovas Gediminas Žižys. Jis apgailestavo, kad Lietuvoje taikomas ne vienas metodas, kurį mes vadiname inovatyviu, nors pasaulyje jis tapo kasdiene praktika, pavyzdžiui, gydymas šalčiu – krioterapija.
Estijoje šis metodas naudojamas 15 metų, o Lietuvoje vis dar nėra įteisintas. Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba reikalauja dar kartą patikrinti tai, kas seniai pasaulyje naudojama.
„Mes norime, kad inovacija ir nauja medicinos įranga vadintųsi ne tai, kas atėjo į Lietuvą po dešimties metų. Tai – seniena, o mes norime, kad Lietuvoje ateitų nauji metodai ir inovacijos po kelerių metų“, – kalbėjo G.Žižys.
G.Žižys pastebėjo, kad inovacijos greičiau pasiekia tą sritį, kurios atstovas yra gydymo įstaigos vadovas. Tokia praktika nėra gera.
Kritikuodamas sąstingį medicinoje G.Žižys ragino sveikatos politikus atkreipti dėmesį į naujos diagnostikos aparatūros ir inovatyvių gydymo metodų Lietuvoje didžiulį poreikį. Naujos išlaidos su kaupu atsipirktų – laiku diagnozavus ligą ir skyrus gydymą pagal kiekvieno paciento individualią situaciją.
Ultragarsas viliojo net menininkus
Lietuvos sergančiųjų prostatos vėžiu draugijos prezidentas Paulius Rakštys prisiminė, kaip 1983 metais Vilniaus parodų rūmuose vyko meninė akcija „Ultragarsas“. Tuo metu ultragarsas buvo daug kam naujiena.
„Rengdami meno akciją, mes ieškojome nėščiųjų, kurios sutiktų būti tiriamos ultragarsu, o Parodų rūmų lankytojai galėjo matyti, kaip atrodo vaisius. Tokia buvo šios akcijos esmė. Dabar mums toks sumanymas atrodytų keistas, nes ultragarso tyrimas daugelyje medicinos sričių tapo kasdienybe“, – sakė P.Rakštys.
Tačiau Lietuva dar turi smarkiai vytis kitas šalis. Neseniai Nyderlanduose dalyvavęs tarptautiniame suvažiavime, į kurį susirinko iš visos Europos sergantieji prostatos vėžiu, P.Rakštys įsitikino, kad be naujų technologijų neįmanoma anksti diagnozuoti vėžį ir laiku paskirti gydymo.
Diagnostinių tyrimų poreikis tik didės Lietuvoje taikomos penkios prevencijos programos, susijusios su ligų prevencija ir ankstyvąja diagnostika.
Kad šios programos atneštų naudos ir nebūtų nuostolingos, jos turi remtis tarptautiniais Wilsono kriterijais.
Profesorius Algirdas Tamošiūnas ironizavo – kartais patikros programų tikslingumą mūsų politikai supranta patriotiškai, neatsižvelgdami į metodų tinkamumą, finansinius ir ekonominius veiksnius.
„Lietuvoje daug gyvena patriotų, o geras patriotas turi dirbti iki pensijinio amžiaus, po to greitai ir neskausmingai numirti“, – pastebėjo pašnekovas.
Statistika rodo, kad daugiausia šalies gyventojų miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų, o sergamumas šiomis ligomis gerokai lenkia sergamumą navikinėmis ligomis.
Nė vienoje atrankos programoje ultragarsas nėra pagrindinis metodas, nors turi daug privalumų. Profesorius A.Tamošiūnas įsitikinęs, kad ultragarso tyrimai galėtų ateityje būti kur kas dažniau taikomi atrankos programose, ypač tiriant rizikos grupės asmenis.
Taip pat ultragarsas padeda vaizdinti kepenų metastazes, o tai – viena sunkiausių problemų, su kuriomis susiduria medikai, gydydami sergančiuosius vėžiu. Ultragarsinis tyrimas – ne jonizuojantis, paprastas ir saugus
Tuo tarpu rentgeno spinduliais paremtos atrankos programos nėra labai geras dalykas, nes tiriamas žmogus gauna papildomai jonizuojančios spinduliuotės, o tai gali išprovokuoti skydliaukės vėžį ir kitas onkologines ligas.
Rentgeno spinduliai iki šiol naudojami kompiuterinės tomografijos tyrimuose, nustatant tuberkuliozę, plaučių vėžį, šių spindulių gaunama atliekant ir krūtų mamografiją.
Tačiau skaitmeninė krūtų mamografija ne visada tinka, kai yra vadinamos tankios krūtys. Tokiu atveju taikytinas krūties ultragarsinis tyrimas.
Daug kur pasaulyje atsisakyta viso kūno kompiuterinės tomografijos dėl šalutinio poveikio. Šis metodas vis dar populiarus besivystančiose šalyse, kur privačios klinikos įsigyja brangų kompiuterinės tomografijos aparatą.
Toks tyrimas nėra pigus, jis gali siekti nuo 500 iki 3-4 tūkstančių JAV dolerių, bet daug ką lemia tikėjimas, kad ištyrus visą organizmą pavyks nepražiopsoti snaudžiančio vėžio.
Diagnostikai – beveik jokių nuopelnų
Be ultragarso neįmanoma įvertinti skydliaukės mazgelių ir pasakyti, ar jie nėra suvėžėję. Tačiau ultragarso kaip ir kitų radiologijos metodų reikšmės onkologijoje nenori pripažinti net medicinos mokslo istorikai.
Pasaulyje vienas labiausiai cituojamų medicinos žurnalų neseniai publikavo straipsnį, skirtą vėžio gydymo proveržiui, bet nenurodė jokio metodo, susijusio su vaizdinimu, radiologija ar ultragarsu.
„Vėžio gydymas ir prevencija – šią temą liečiant mums atrodo, kad būtinai turi būti paminėta radiologinė ir ultragarso diagnostika, bet taip nėra. Šiame straipsnyje viskas, kas susiję su diagnostika, tai – rentgeno spindulių ir radžio atradimas. Tai atspindi klinicistų požiūrį į diagnostiką,“ – teigė profesorius A.Tamošiūnas.
Jis apgailestavo, kad šio straipsnio autorių požiūriu nei mamografija, nei magnetinis rezonansas neturi esminės įtakos, ar pacientas išgyvens ir kokia bus jo gyvenimo kokybė.
„Kolegos, ar sutinkate su tokiu požiūriu? Manau, tie medikai, kurie užsiima diagnostika, nepritartų tokiam požiūriui. Visi mes puikiai žinome tokią situaciją, kai atėjęs pas radiologą pacientas prašo kuo greičiau viską surašyti į ligos istoriją, nes jam reikia pas „daktarą“, – priminė profesorius A.Tamošiūnas.
Gali atstoti net biopsiją
Ateityje didės poreikis tirti pacientus ultragarsu, tobulės ir patys aparatai, tačiau didindami monitorių ir atminties talpą gamintojai gali greitai atsidurti aklavietėje.
Svarstoma, kad ultragarso aparatų modernizavimas galėtų pasukti kita kryptimi – tai turi būti susiję ir su naujomis galimybėmis – pavyzdžiui, elastografija, kuri padeda nustatyti audinio kietumą, nes net graikai senovėje žinojo, kad supiktybėję dariniai būna kieti, o gerybiniai – minkšti.
„Kolegos, pamirškime tokius žodžius „švelnesnis“, „minkštesnis, reikia aptiktus darinius objektyviai charakterizuoti ir diferencijuoti atskiriant, ar darinys yra navikas“, – ragino A.Tamošiūnas.
Jis neabejojo, kad išauš diena, kai elastografija ir kiti nauji vaizdiniai tyrimai pakeis net biopsijas. Tai svarbu, nes auksinis standartas visame pasaulyje lieka patologinės anatomijos tyrimas, kai norima išsiaiškinti, kiek ir kokių yra metastazių kepenyse, elgiamasi kaip senais laikais – skalpeliu daromi 5-10 milimetrų storio pjūviai.
Tačiau biopsija nėra labai tikslus metodas, nes turi paklaidų. Profesorius A.Tamošiūnas priminė, kad biopsija nėra Dievo dovana, todėl galima viskuo abejoti.
JAV mokslininkai nurodo, kad iki dešimtadalis visų atliekamų biopsijų atsakymai būna klaidingi. Lietuvoje tokių duomenų nėra, tačiau abejodamas biopsijos rezultatais gydytojas turėtų paprašyti pakartoti šį tyrimą. Deja, toks gydytojas nebus mėgiamas kolegų, jis gali pasirodyti kaip linkęs panikuoti.
Dar mažiau simpatijų sulauks jaunas specialistas, jei žiūrėdamas pusvalandį į monitorių niekaip negalės apsispręsti, ką rašyti ligos istorijoje.
„Turime ir tokių kolegų, kurie darydami ultragarso tyrimą mato tai, ko neturėtų matyti, nes įsiklauso į vadinamąjį šeštą pojūtį. Metodologine prasme tai nėra gerai. Klinikinė intuicija ir objektyvus matymas – du skirtingi dalykai. Tai dar vienas įrodymas, kad ultragarso tyrimas – imlus rankų darbas“, – pripažino A.Tamošiūnas.
Skydliaukės mazgai – klastingi
Vis dažniau pasitaiko tokių atvejų, kai taikant krūties vėžio patikros programą neužtenka vien mamografijos. Susipažinę su rezultatais, gydytojai prašo papildomai ištirti krūtis ultragarsu. Todėl Nacionalinio vėžio instituto profesorė E.Kaubrienė kėlė klausimą, ar ultragarso tyrimas nėra prabanga.
Kai kuriose medicinos srityse ultragarso tyrimo nėra kuo pakeisti, pavyzdžiui, skydliaukė – organas, kuris tiksliausiai ištiriamas ultragarsu.
Sulaukus 50 metų, apie 70 proc. šalies gyventojų turi skydliaukės mazgų, su amžiumi jų daugėja. Ir nieko baisaus. Aptikus skydliaukės mazgelių, skiriama stebėsena.
Yra svarbu atrinkti mazgus, kuriuos būtina stebėti, nes jie gali būti piktybiniai, tačiau didžioji dalis mazgų nėra kuo nors ypatingi. Įtarus piktybinį mazgą, atliekama biopsija, šio tyrimo rezultatai patvirtina, ar mazgas yra piktybinis, arba – ne.
„Kada reikia suabejoti? Šeštasis jausmas daug gali duoti. Tiriant krūtis, ultragarsas – sunkus darbas, bet tiriant skydliaukę, ultragarsas yra vienintelis įmanomas tyrimas“, – svarstė profesorė E.Kaubrienė.
Nė vienoje pasaulio šalyje nėra tokios skydliaukės vėžio patikros. Kita vertus, jei būtų įtvirtinta tokia praktika, gerokai sumažėtų endokrinologų konsultacijų. Taip pat sumažėtų privačiai dirbančių gydytojų pajamos.
Nepagrįstai atlikta biopsija gali būti kaip meškos paslauga. Neteisingus parinkus mazgą biopsijai ir atlikus šią procedūrą, jis keičia savo išvaizdą.
Tačiau daugelis pacientų neslepia nusivylimo, jei gydytojas nepaskiria biopsijos. Jie nuogąstauja, kad tokiu būdu galima „pražiūrėti“ snaudžiantį vėžį. Tuo tarpu pacientai nori biopsijų.
Jei gydytojai pataria tik įsidėmėti mazgo dydį ir ateiti tirtis po pusės metų, jie būna nepatenkinti. Kasmet Lietuvoje nustatoma apie 350 naujų skydliaukės vėžio atvejų, tai sudaro apie vieną procentą visų piktybinių navikų.
Skydliaukės vėžys – viena sėkmingiausiai gydomų onkologinių ligų.
„Jei davė Dievas kam nors skydliaukės vėžį, tai patį geriausią, nors yra kelios formos, kurių gydymas būna sudėtingas“, – teigė E.Kaubrienė.
Pastarąjį dešimtmetį Lietuvoje nustatoma vis daugiau šios ligos atvejų, tai susiję su ultragarso tyrimų taikymu išaiškinant skydliaukės vėžį.
Anksčiau šie aparatai buvo prastesni, turėjo mažesnę skiriamąją gebą, dabar jie gerokai patobulėjo. Kadangi gydytojai sugeba pamatyti vis daugiau įtartinų mazgų ir atlieka daugiau skydliaukės biopsijų, skydliaukės vėžio statistika blogėja.
Profesorė E.Kaubrienė įsitikinusi, kad tai rodo vis didesnį medicinos tyrimų prieinamumą, tai – geras ženklas.
